李素平 马宁帅 游金辉 何宗喜 顾华见 高 艳

食管癌是消化道常见恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤第6 位。全世界每年约有30 万人死于食管癌，在我国，其病死率居恶性肿瘤的前5 位，5 年生存率仅17.0%［1，2］，准确的临床分期是选择最佳治疗方案的主要依据。18F-FDG SPECT/CT 显像(18F-FDG 显像)可作为多种恶性肿瘤的术前分期、术后随访的重要手段。作者分析了18F-FDG 显像在食管癌术前分期中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009 年1 月至2013 年12 月我科行18F-FDG 显像的食管癌患者，纳入条件:检查前病理检查诊断明确，完善相关辅助检查，拟行食管癌切除术的食管癌患者。满足上述条件的共38 例，其中男性30 例，女性8 例，年龄(63.1±7.6)岁;鳞癌34 例，腺鳞混合癌2 例，腺癌2 例;病变位于胸上段4 例，中段26 例，下段8 例;根据18F-FDG 显像及相关结果，18 例进行了手术切除，20 例行放疗、化疗或放化疗等综合治疗。18 例手术患者紧邻脏器转移及区域淋巴结转移经术后病理学确诊，所有患者的远处转移灶及未手术患者区域淋巴结转移的确诊依据治疗前后病灶大小的变化以及6 个月以上的影像随访而定。影像随访包括彩超、增强CT 和SPECT 全身骨显像。

1.2 方法显像仪器为GE infinia hawkeye 4 双探头SPECT/CT 仪。患者至少禁食4 h，检查前空腹血糖＜6.4 mmol/L。18F-FDG 由华西医院提供，放化纯＞98%。静脉注射18F-FDG 296 ～370 Mbq，静息40 min后进行全身三维采集，发射扫描30 min，透射扫描8 min，采用迭代法重建横断面、冠状面、矢状面图像和全身三维投影图像。由两名教授读片(其中一个不知病情)，最后在参考其他临床资料的情况下共同读片，进行图像分析。通过感兴趣区(ROI)技术半定量分析，计算食管癌原发灶及转移灶与周围正常软组织的摄取比值R(T/B)。18F-FDG 显像诊断标准为病灶的18F-FDG 浓聚程度高于周围正常组织，T/B 大于1.5 为阳性，并与同机CT 图像比较。根据病灶的T/B 值、病灶形态、位置及临床资料确定是否为恶性肿瘤病灶。参考2010 年，国际抗癌联盟(UICC)最新制定的分期标准进行食管癌的TNM 分期。

诊断性CT 为美国GE 公司生产的64 排CT(型号light speed VCT)，螺距0.984，层厚5.0 mm。诊断性CT标准:食管腔内出现肿物，食管壁不规则增厚，局部软组织肿块柔韧性消失、僵硬、不自然，向周围隆起，与相邻脏器间的脂肪间隙消失;肿瘤区的食管周围脂肪间隙内出现索状影，肿瘤与邻近脏器相连续，接触面不平时常提示肿瘤突破浆膜层侵及邻近组织和器官。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示。18F-FDG 显像对食管癌累及食管长度的值在钡餐及手术病理结果之间的差异分别采用配对t 检验，一致性评价采用Bland-Altman(Medcalc v11.4)，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 18F-FDG 显像对食管癌原发灶的检测本组38例患者中18F-FDG 显像均表现为不同程度的18F-FDG摄取异常增高，T/B 值为(6.2±2.8)，累及食管长度为(4.5±1.1)cm。其中，18 例行食管癌切除术的患者其手术及18F-FDG 显像显示累及食管长度分别为(4.2±1.4)cm、(4.3±1.3)cm，配对t 检验显示二者之间的差异无统计学意义(P ＞0.05)，Bland-Altman 分析18FFDG 显像较手术结果(经病理组织学证实)略为高估0.09 cm，95%一致性范围为－1.22 ～1.39 cm。未行食管癌切除术的20 例患者其钡餐及18F-FDG 显像显示累及食管长度分别为(4.3 ± 1.2)cm、(3.9±1.4)cm，配对t 检验二者之间的差异无统计学意义(P ＞0.05)，Bland-Altman 分析18F-FDG 显像与钡餐结果不存在高估与低估的偏差，95%一致性范围为－1.25 ～1.25 cm。

2.2 食管癌区域淋巴结转移及远处转移检测18FFDG 显像检出淋巴结转移24 例，真阳性22 例，假阳性2 例，真阴性10 例，假阴性4 例，敏感度、特异度和准确度分别为84.6%(22/26)、83.3%(10/12)和84.2%(32/38)。诊断性CT 检出淋巴结转移22 例，真阳性18 例，假阳性4 例，真阴性8 例，假阴性8 例，敏感度、特异度和准确度分别为69.2%(18/26)、66.7%(8/12)和68.4%(26/38)。诊断性CT 扫描的8 例假阴性18F-FDG 显像为阳性，2 例假阳性18F-FDG 显像为阴性。18F-FDG 显像2 例假阴性的患者诊断性CT 显示为阳性。二者联合检出淋巴结转移患者28 例，真阳性26例，真阴性8 例，假阳性4 例，假阴性0 例，敏感度、特异度和准确度分别为100%(26/26)、66.7%(8/12)和84.2%(34/38)。18F-FDG 显像检出肝转移1 例，肺转移1 例，均为真阳性。

2.3 18F-FDG 显像的分期结果(18F-FDG 显像分期)与诊断性CT 的分期结果(CT 分期)比较18F-FDG 显像分期准确率为78.9%，CT 分期准确率为31.6%。故20 例患者因18F-FDG 显像结果重新分期未行手术，改行放疗、化疗或放化疗等综合治疗。详见表1。

表1 18F-FDG 显像与CT 对食管癌分期比较

3 讨论

我国是食管癌的高发区，本研究单位前期对我国部分食管癌高发区的调查显示，人们对食管癌的认知不足，了解和清楚食管癌的人只有17.9%［3］，而且随着年龄的增长食管癌检出率增加［4］。鳞癌是食管癌最常见的病理类型，在我们选择的连续性病例中，鳞癌占89.5%，准确进行食管癌分期是制定治疗方案的主要依据。目前，检测手段主要为食管内超声、CT、MR 及钡餐，浅表超声及经腹超声在淋巴结及其他器官转移方面也有一定的评估价值。由于上述手段对疾病的诊断依赖于解剖结构的变化，有着较大的局限性。18FFDG 显像在食管癌诊断、分期、疗效检测及预后评估等各方面的应用得到临床的肯定［5］;Muijs 等［6］研究认为，食管癌病情进展迅速，18F-FDG 显像用于食管癌随访检测的时间间隔应据临床情况相应缩短。Shen等［7］在一份80 人的研究中，所有食管癌的原发灶都表现出高18F-FDG 摄取，认为18F-FDG 显像具有高检出率，这与本研究的结果一致。本研究采用18F-FDG 显像，所有食管癌患者的T/B 值都明显增高，T/B 平均值为(6.2±2.8)，最小值为2.7。

淋巴结转移是食管癌患者最重要的预后影响因素，目前，食管癌的淋巴结检测主要手段是诊断性CT。闫园园等［8］进行了诊断性CT 和18F-FDG 显像的配对研究，显示二者对淋巴结转移的诊断敏感度、特异度和准确度分别为53.8%、92.8%、86.3%和89.2%、93.8%、93.0%。本研究中18F-FDG 显像探测到淋巴结的大小在10.0 mm 以上，敏感度、特异度和准确度分别为84.6%、83.3%和84.2%，与上述文献报道相近，较诊断性CT 检出率更高，二者联合诊断淋巴结转移的准确度增高。然而，18F-FDG 显像对各个部位淋巴结转移的检测价值是否一致，本研究由于病例数较少，未做进一步探讨。Manabe 等［9］报道56 例诊断为鳞癌的食管癌患者，18F-FDG 显像对胸部和远处颈部及腹部淋巴结转移的敏感度低而对分期作用有限。对远离颈部和腹部淋巴结转移的特异度为89.9%，敏感度却只有29.3%～53.3%。18F-FDG 显像在诊断远处转移方面也具有很大的优势，本研究分别检测出肝、肺转移各1 例。综合表1 结果，18F-FDG 显像的分期准确度(78.9%)明显高于诊断性 CT 的分期准确度(31.6%)，对指导制订综合治疗方案具有重要价值。

食管癌浸润长度和深度是术前评估、选择手术方式的重要内容，同时有文献报道［10］病灶长度越长，肿瘤分化越低，淋巴结转移率越高。18F-FDG 显像能够较准确判断食管癌的浸润长度和深度。本研究使用18F-FDG 显像结合同机融合CT 判断食管癌长度与手术结果具有良好的一致性(95%一致性范围－1.22 ～1.39 cm)，但略有高估。在与钡餐的对比研究中，18FFDG 显像在判断食管癌长度上与钡餐测定值没有高估和低估，具有良好的一致性(95%一致性范围－1.25 ～1.25 cm)。

本研究18F-FDG 显像所使用的SPECT/CT 具有较高的敏感度、特异度、准确度，联合诊断性CT，能够达到和PET/CT 相近的敏感度，但特异度、准确度较PET/CT 差［8，11］。由于18F-FDG SPECT/CT 显像价格相对低廉并且同一台SPECT/CT 仪还可以进行锝及碘等多种显像，覆盖全面，可用于各系统疾病［12］，有利于在基层医院或经济不发达地区广泛开展。从价格-效应分析，18F-FDG SPECT/CT 显像对食管癌术前分期仍具有较大的价值。

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