刘勇 吕燕平 张艳莉

老年人医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性探讨

刘勇 吕燕平 张艳莉

目的 探讨老年人医院获得性肺炎(HAP)的病原菌分布及耐药情况, 为其治疗时合理使用抗菌药物提供参考依据。方法 对651例老年HAP患者的痰培养及药敏结果进行分析。结果 痰标本中分离出278株细菌, 主要为革兰阴性菌(71.6%), 前4位的依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌及大肠埃希菌。革兰阳性菌占18.3%, 主要为金黄色葡萄球菌, 占9.7%；真菌占10.1%。药敏情况：主要G-病原菌对常用抗菌药物均产生了较为严重的耐药性, 耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌分别达10.8%和13.7%, 但肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南100%敏感；G+球菌对复方新诺明、万古霉素、亚胺培南的耐药率较低(0～29.6%)。结论 老年 HAP患者的病原菌以革兰阴性菌为主, 且多为耐多药细菌, 应根据药敏结果合理地选用抗生素。

老年人医院获得性肺炎；病原菌分布；耐药性

HAP 是指在入院后48 h发生的肺炎, 不包括入院时已经发生或处于感染潜伏期的肺炎。老年人多免疫力较低, 且容易合并脑卒中、糖尿病等严重基础疾病, 同时有住院时间较长、多伴侵入性操作等特点, 是HAP的高发人群。当发生HAP时, 由于症状不典型且合并多种基础病, 使老年患者不能得到及时诊断和治疗, 导致患者死亡。因此, 及时控制感染、提高患者生存率的重要环节是应用合理的抗感染药物。现就本院2013年9月～2014年9月收治的651例老年医院获得性肺炎患者, 经取下呼吸道分泌物培养所得的278株细菌进行耐药性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 651例患者均符合美国胸科学会与感染病学会2005年发布的《医院获得性肺炎治疗指南》［1］, 年龄65～80 岁, 男 342 例(52.5%), 女309 例(47.5%), 其中伴有脑血管疾病350例(53.8%), 心血管疾病 149 例(22.9%), 慢性肺部疾病135(20.7%), 恶性肿瘤17例(2.6%)。

1.2 方法 本组病例下呼吸道标本均由清洁口腔后深部咳痰或经口、气管插管、气管切开处采用一次性无菌痰液采集器采集。所有标本经涂片证实标本中白细胞与上皮细胞的比值＞2.5( 即合格标本) 。真菌标本看到孢子或菌丝。标本接种于M-H 培养基, 按常规方法进行分离、鉴定, 应用WHO推荐的K-B 纸片扩散法做药敏试验, 按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)制定的准则对病原菌进行耐药性分析。

2 结果

2.1 病原菌种类 在 651例患者的痰标本中分离出病原菌278株, 主要为革兰阴性菌199 株, 占 71.6%, 其中铜绿假单胞菌60株, 占 21.6%；肺炎克雷伯菌46株, 占16.5%；不动杆菌属42株, 占15.1%；大肠埃希菌 26株, 占9.4%；肠杆菌属13株, 占4.7%；嗜麦芽窄食单胞菌 12 株, 占 4.3%。革兰阳性菌共51株, 占18.3%, 其中主要为金黄色葡萄球菌 27株, 占9.7%；另外分离到真菌 28株, 占10.1%。见表1。

2.2 耐药性分析 主要G-病原菌对常用抗菌药物均产生了较为严重的耐药性, 耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌分别达10.8%和13.7%, 但肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南100%敏感；G+球菌对复方新诺明、万古霉素、亚胺培南的耐药率较低(0～29.6%)。见表2, 3。

表1 278株病原菌分布情况(n, %)

表2 199 株革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率(%)

表3 51 株革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨论

HAP是目前医院获得性感染中最常见的种类, 发病率和病死率有逐年增高的趋势, 是导致患者死亡的重要原因。在美国, HAP是第2位的医院感染, 具有很高的发病率和病死率, 病死率高达20.0%～50.0%［1］。由于老年患者咳痰能力较差, 使病原体监测较困难, 且培养时间较长, 而临床诊治需要较早使用抗生素, HAP 的初始治疗仍以经验性选择抗生素为主, 临床医生应根据当地流行菌株的耐药性选择用药, 然后根据药敏结果进行降阶梯治疗［2］。

本研究显示, 导致老年HAP发生的病原菌以G-杆菌为主, 占71.6%, 具体分布如下：大肠埃希菌占9.4%, 不动杆菌属占15.1%, 肺炎克雷伯菌占 16.5%, 铜绿假单胞菌占 21.7%,国内其他研究结果相似［3］。本研究结果提示近年来G-杆菌已经成为老年人发生HAP的主要致病菌群, 在G+球菌的分布中, 以金黄色葡萄球菌为常见的病原体, 占9.7%。研究显示［4］, 上世纪90年代初期, 由于各种临床侵袭性操作的增加及有效抗G-杆菌药物的广泛应用, 以金黄色葡萄球菌为主的阳性球菌所导致的院内感染呈上升趋势, 本研究结果也证实了这一情况。

从药敏试验看出, 耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率分 别 达10.8%和13.7%, 主要G-病原菌对常用抗菌药物均产生了较为严重的耐药性, 但肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培的敏感性达到100.0%, 提示老年人G-杆菌所致重症肺炎的经验用药首选碳青霉烯类。但治疗HAP时应注意到嗜麦芽窄食单胞菌由于产生的两种染色体介导的 B 内酰胺酶, 以及细菌外膜对抗生素的低通透性及泵出系统, 使得该菌对亚胺培南天然耐药。在G+球菌中, 对红霉素、青霉素、苯唑西林的耐药率较高(46.9%～100.0%), 而对复方新诺明、万古霉素、亚胺培南的耐药率较低(0～29.6%), 特别是万古霉素抗菌活性最强, 因此, 对于HAP怀疑为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)感染时, 在肝肾功能允许的情况下, 应首选万古霉素。

本研究还显示, 老年HAP 患者继发肺部真菌感染发病率达10.1%, 较以前研究结果有所增高, 均考虑为二重感染。这可能是因为老年人基础疾病多, 包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死等, 且多反复住院, 长期不规律使用超广谱抗生素, 致使体内菌群失调, 使肺部真菌感染的几率增加；而如气管切开、深静脉置管及留置导尿管等侵袭性治疗的临床应用, 也增加了肺部真菌感染的发病率, 本组患者存在上述多种因素。

总之, 老年人HAP 致病菌常为高度耐药菌, 其原因可能和老年患者常合并各种慢性基础疾病、经常使用包括各种超广谱抗生素在内大量药物, 且与经常暴露在医疗场所有关。在临床诊疗过程中, 一旦发现HAP 应及时行病原菌检查, 根据当地的病原学分布特点及临床经验及时治疗, 尽可能针对性地使用抗感染药物；对肺部重度感染、混合感染以及怀疑铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染的患者, 做好营养、免疫支持治疗的同时, 应尽早联合用药, 尽量清除致病菌, 以减少复发, 降低老年HAP的发生率和死亡率。

［1］ 胡必杰, 何礼贤, 张杏怡, 等.我国医院内肺炎流行病学现状: 20世纪90 年代发表论文的荟萃分析.中华医院感染学杂志, 2001, 11(3):177-180.

［2］ 郭莹, 柴文戍.老年医院获得性肺炎病原菌调查及耐药性分析.中国现代医学杂志, 2010 , 20(24):3758-3760.

［3］ 孔双红.气管切开术后肺部感染的病原菌分布及护理措施.中华医院感染学杂志, 2012, 22(11):2279-2280.

［4］ Liu W, Rootman DB, Berry JL, et al.Methicillin resistant Staphylococcus aureus dacryoadenitis.JAMA Ophthalmol, 2014, 132(8):993-995.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.116

2015-04-13］

466000 周口市中心医院呼吸科