曲世平 高涵

多发性肌炎/皮肌炎合并肺间质性病变病理临床特征探讨

曲世平 高涵

目的 分析多发性肌炎(PM)/皮肌炎(DM)合并肺间质性病变(ILD)患者临床病理特征,为临床诊疗工作提供指导。方法 60例确诊的PM/DM、ILD患者, PM/DM伴ILD患者为A组(20例), PM/DM未合并ILD患者为B组(40例)。分析两组临床症状与实验室病理检查结果。结果 A组患者吞咽困难、关节痛、抗Jo-1抗体阳性例数均比B组多(P＜0.05)。A组患者乳酸脱氢酶(LDH)、血沉(ESR)均比B组低(P＜0.05)。A组经糖皮质激素治疗后肌酸激酶(CK)水平低于B组(P＜0.05)。结论 PM/DM患者并发ILD几率较高, 且无典型症状, 常规肺部检查十分必要。不同病变情况患者CT检查可发现不同类型阴影。要警惕影像学检查胸膜增厚、原因不明的女性ILD患者PM/DM的发生。临床上要密切关注血沉快、关节痛、抗Jo-1抗体呈阳性、血清LDH上升等ILD典型预示性指标。

多发性肌炎；皮肌炎；肺间质性病变；临床特征

多发性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis, DM)为自身免疫性结缔组织病变, 有不同程度横纹肌受累、慢性非化脓性炎症病变, 多数患者伴随肌无力现象与ILD, PM/DM合并ILD通常没有典型临床表现, 但存在普遍性的临床病理特征［1］。本研究为探寻PM/DM合并ILD诊疗指导依据,回顾性分析了此类患者的临床病理特征, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年2月～2014年8月确诊的60例PM/DM、ILD患者临床资料, 其中A组为PM/ DM伴ILD, 20例, 男6例, 女14例；平均年龄(46.1±3.5)岁；平均病程(8.2±0.5)个月；PM患者7例, 男3例, 女4例；DM患者13例, 男3例, 女10例。B组为PM/DM未合并ILD患者40例, 男12例, 女28例；平均年龄(41.2±3.4)岁；平均病程(10.5±1.4)个月；PM患者13例, 男5例, 女8例；DM患者27例, 男7例, 女20例。两组性别构成、年龄比较,差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 分析两组患者肌肉、皮疹等症状特点；观察ESR、CK、谷草转氨酶(AST)、LDH等实验室检查结果；对比分析治疗前后患者CT等影像学检查结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况对比 A组患者吞咽困难3例(15.0%)、关节痛6例(30.0%)、抗Jo-1抗体阳性5例(25.0%), B组吞咽困难0例(0)、关节痛2例(5.0%)、抗Jo-1抗体阳性3例(7.5%), 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者病理检查结果 早期PM/DM病变的患者主要检查发现阴影呈结节状、磨玻璃样, 病情朝肺间质纤维化方向发展过程中, 可发现阴影呈网格状；病情晚期可发现蜂窝状阴影。本组患者中7例有磨玻璃样阴影、4例条索状网状阴影, 49例蜂窝状、网格状改变。磨玻璃、条索状改变患者均予以糖皮质激素+环磷酰胺(CTX)治疗, 肺部病变得到明显改善。蜂窝、网格状改变患者予以糖皮质激素治疗,效果不佳。

2.3 两组患者实验室检查结果对比 A组患者LDH(841.2± 54.2)U/L、ESR(46.8±12.1)mm/h, 均比B组［LDH(965.4±55.4) U/L、ESR(33.7±13.5)mm/h］低, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 两组患者糖皮质激素治疗效果对比 A组经糖皮质激素治疗后CK水平为(989.1±102.4)U/L, 显著低于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者糖皮质激素治疗效果对比( x-±s)

3 讨论

3.1 PM/DM合并ILD临床特点 PM/DM合并ILD疾病的发病机制和诱因复杂, 至今尚未完全明确, 部分专家认为, 此类疾病的进展过程同时有细胞免疫、体液免疫的参与。患者体内免疫复合物、免疫球蛋白都在肺泡隔部分有沉积, 组织损伤与疾病发生和进展有关联, 提示可能是肺部在抗Jo-1抗体的作用下生成免疫复合物, 提升肺巨噬细胞活性, 促进趋化因子的生成与释放, 促使大量淋巴细胞、中性粒细胞在肺部聚集并产生氧自由基、蛋白酶类物质, 对肺间质结构造成破坏和损伤；病情进展过程中可发现成纤维细胞活性大大增加, 发生增殖异常, 破坏弹性蛋白、胶原蛋白代谢平衡, 从而发生弥漫性肺纤维化；T淋巴细胞也是DM合并ILD的参与因素。PM/DM合并ILD患者通常有吞咽困难、发热等症状表现, 可能出现全身症状, 消化系统是主要受累系统［2］。

3.2 PM/DM合并ILD实验室检查特点 本研究为探寻PM/ DM合并ILD诊疗指导依据, 回顾性分析了此类患者的临床特征。抗Jo-1抗体是典型肌炎伴发ILD标记性抗体, 发现其呈阳性时, 患者肺组织活检可见补体、免疫球蛋白沉积于肺泡隔处, 这与该抗体在肺部免疫复合物形成中的作用有关,可通过刺激巨噬细胞、刺激产生趋化因子而损伤肺部组织［3］。本次研究中该抗体阳性率低于国外研究数据［4］, 但与国内相关研究结果相符［5］。

PM/DM患者主要存在血清肌酶水平上升现象, 多数患者肌酶活性较强, 此类检测指标当中, CK指标敏感度最高, 病变过程中可上升50%以上, 肌酶指标的变化情况直接反映肌炎病情特点, 有助于病情的诊疗工作开展。合并ILD后, 体内肌酶活性更强, CK变化明显。患者病变过程中会发生自身抗体阳性现象, 抗核抗体(ANA)阳性现象较为有代表性。皮肌炎合并ILD者有50%以上的ANA阳性率。抗Jo-1抗体为典型的抗氨酰基-tRNA合成酶抗体, 有较好的PM/DM诊断特异性, 其水平直接关系到ILD病情。抗Jo-1抗体、肺部免疫复合物形成有关联, 可对巨噬细胞活性产生调控、调节趋化因子的产生的作用, 肺部积聚淋巴细胞和中性粒细胞,释放氧自由基、蛋白酶类物质, 对肺间质结构造成损伤；成纤维细胞活性的增强和非正常增殖也会影响弹性蛋白和胶原蛋白正常代谢活动。

若女性患者出现间质性肺病而找不到发病机制, 要尽快安排抗Jo-1抗体以及肌酶谱检查, 以尽快发现ILD, 积极治疗［6］。本次研究尝试糖皮质激素治疗效果满意, CK指标优于未合并ILD患者。

3.3 PM/DM合并ILD临床表现与病理特点 PM/DM合并ILD进展过程中会出现弥漫性肺泡损伤、间质性肺炎、毛细支气管阻塞性肺炎表现, 毛细支气管阻塞性肺炎患者检查可见肺泡腔、毛细支气管充满肉芽组织, 浆细胞间质、淋巴细胞间质浸润明显, 可见肺泡水肿、微血管异常和微血栓等现象。ILD患者肺组织中分布着蜂窝状损伤组织, 有变形柱状上皮细胞分布于气道内, 观察可见扁平细胞与肺泡细胞。弥漫性肺泡者可见透明膜形成于肺泡之内, 水肿的肺泡有出血现象且累及小叶组织。细胞间质性肺炎者局部组织非特异性病变, 可见大量单核细胞和巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞、粘多糖结缔组织, 间质发生水肿, 一般不会发现严重细支气管炎。

PM为典型T细胞相关自身免疫性疾病, 此类患者外周血标本的T细胞亚群中CD3+、CD4+、CD8+水平相比健康人群及DM群体均有明显降低, 后两者之比则上升, CD8+T细胞与抑制性T细胞水平降低有关, 患者体内有更多的细胞毒性T细胞存在［7］。DM患者肌肉和皮肤都因微血管发生病变而受累, 为自身免疫性疾病, 可见炎性浸润和束周肌萎缩、微血管梗死现象, 与微血管周围B细胞异常有关。发热、肌痛、吞咽困难、肌无力、关节痛等都是常见的PM/DM临床表现［8］。

总之, 血沉快、血清LDH指标上升、抗Jo-1抗体呈阳性以及关节痛患者容易出现PM/DM并发ILD现象。DM及PM患者应接受全面肺功能、肺部CT以及血气分析等系统检查诊断, 阴影呈结节状、磨玻璃样, 病情朝肺间质纤维化方向发展过程中, 可发现阴影呈网格状或蜂窝状, 如有需要,予以肺组织活检分析, 以免误诊或漏诊, 尽早治疗。糖皮质激素的使用可有效控制血清肌酶指标并控制疾病进展, 可考虑推广运用［9］。本研究病例基数不大, 有待扩大样本量开展循证医学研究。临床上要高度重视PM/DM合并ILD问题,警惕间质性肺病, 积极治疗、改善综合疗效。

［1］ 夏凡, 吴卓璇, 周小勇, 等.肌酸肌酶正常的皮肌炎合并肺间质性病变1例.中国麻风皮肤病杂志, 2014, 30(7):435-436.

［2］ 张昊泽, 朱琳, 张奉春, 等.多发性肌炎和皮肌炎合并肺间质病变特点比较分析.中华风湿病学杂志, 2014(10):670-675.

［3］ 刘智, 陈琳, 郭玉璞, 等.以束周萎缩为肌肉病理特点的皮肌炎患者的临床病理分析.中华内科杂志, 2012, 51(9):698-701.

［4］ 林玲, 姚桂飞, 王慧红, 等.皮肌炎合并间质性肺炎8例分析.现代中西医结合杂志, 2008, 17(6):847-848.

［5］ 刘锐, 高忠恩, 刘秋红, 等.无肌病性皮肌炎合并肺间质纤维化7例临床分析.现代中西医结合杂志, 2012, 21(36):4020-4023.

［6］ 宋玉环.非特异性间质性肺炎患者临床分析.中外健康文摘, 2014(23):114-115.

［7］ 施举红, 许文兵, 刘鸿瑞, 等.多发性肌炎/皮肌炎合并肺间质性病变的临床特征.中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(4):250-254.

［8］ 田欣伦, 许文兵, 施举红, 等.普通型间质性肺炎与非特异性间质性肺炎急性加重的临床与病理表现.中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(4):255-259.

［9］ Venalis P, Lundberg IE.Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy.Rheumatology, 2014, 53(3):397-405.

Investigation of pathological clinical characteristics of polymyositis/dermatomyositis complicated with interstitial lung disease

Objective To analyze clinical pathological characteristics of polymyositis (PM)/ dermatomyositis (DM) complicated with interstitial lung disease (ILD), and to provide guidance for clinical diagnosis and treatment work.Methods In 60 diagnosed PM/DM and ILD patients, those with PM/DM complicated with ILD were in group A (20 cases), and those with PM/DM and without ILD were in group B (40 cases).Clinical symptoms and pathological examination outcomes were analyzed in the two groups.Results Group A had more cases with dysphagia, arthralgia, and positive anti-Jo-1 antibody than group B (P＜0.05).Group A had lower lactate dehydrogenase (LDH) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) than group B (P＜0.05).After glucocorticoid treatment, group A had lower creatine kinase (CK) level than group B (P＜0.05).Conclusion PM/DM patients have high incidence of ILD, without typical symptoms, therefore it is necessary to have routine lung examination.CT examination in patients with difference disease status will show various shades.Imaging examination of pleural thickening and unknown occurrence of PM/DM in female ILD patients are essential for warning.Close observation should be made on typical ILD predictive indications, such as quick erythrocyte sedimentation rate, arthralgia, positive anti-Jo-1 antibody, and increasing serum LDH.

Polymyositis; Dermatomyositis; Interstitial lung disease; Clinical characteristics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.002

2015-04-21］

266022 青岛市市立医院

高涵

QU Shi-ping, GAO Han.Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266022, China