王少华，成业东

(1 蚌埠医学院研究生处,安徽 蚌埠 233000； 2 中国人民解放军第82医院骨科)



微创TLIF技术治疗腰椎退行性疾病的研究进展

王少华，成业东

(1 蚌埠医学院研究生处,安徽 蚌埠 233000； 2 中国人民解放军第82医院骨科)

腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、退行性脊柱侧凸、腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛等，近年来经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)得到了充分发展，并成为该病临床常用的治疗方式。与传统的后路腰椎体间融合术(PLIF)相比，TLIF具有对椎管内结构干扰少、并发症少等优点。随着微创脊柱外科的发展，微创TLIF广泛地应用于临床。本文主要对微创TLIF的发展史、禁忌证与适应证、手术方式、优势与缺点等方面的研究现状予以综述。

经椎间孔腰椎体间融合术；外科手术,微创性；腰椎退行性疾病；综述

腰椎退行性疾病是指因腰椎退变引起的腰椎相关疾病。文献报道，腰椎退变是环境和遗传等多种因素共同作用的结果[1]。经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)治疗腰椎退行性疾病具有疗效确切、并发症少等优点，近年来受到广泛关注。随着微创脊柱外科的发展，临床医师不断尝试在传统TLIF基础上对腰椎退行性疾病病人施行更小创伤的微创手术，取得满意效果。本文对微创TLIF技术治疗腰椎退行性疾病的发展史、手术适应证与禁忌证、手术方式、优势与缺点等研究现状作一综述。

1 微创TLIF技术的发展历史

后路腰椎体间融合术(PLIF)于1953年首先被提出，曾一度成为腰椎手术的金标准，被临床广泛应用于治疗腰椎退行性疾病。但PLIF手术需切除后路椎板，术中牵拉较易损伤硬膜囊和神经根[2]。HARMS等[3]于1982年首先提出TLIF，该手术只切除一侧下关节突，不破坏脊柱后柱结构，较少干扰椎管内硬膜及神经根，大大降低了术后并发症的发生。但传统TLIF需大范围剥离及牵拉椎旁肌及其周围软组织，术后易残留腰背痛(融合病)。FOLEY等[4]于2003年首次提出微创TLIF的概念，借助特殊微创通道通过双侧旁正中切口对12例腰椎退变性疾病病人(其中退变性椎间盘疾病7例，腰椎滑脱5例)实施了微创TLIF，术中无任何并发症发生，临床疗效满意。张文志等[5]比较了微创TLIF治疗腰椎退行性疾病病人82例、传统TLIF治疗76例病人结果，微创组病人术后1 d及第3个月Oswestry功能障碍指数(ODI)评分显著低于传统组，术中出血量、术后引流量较传统组明显减少；末次随访微创组植骨融合率为95.1%。随着微创脊柱外科的发展，微创TLIF被广泛应用于临床，取得满意疗效，深受病人和医生的喜爱。

2 微创TLIF的适应证与禁忌证

目前，微创TLIF的适应证与禁忌证仍存争议，尚无统一标准，但一致认为微创TLIF最适用于行单节段椎间融合，且病人无或仅有单侧下肢神经根性症状。临床上比较公认的微创TLIF手术适应证为[6]：①腰椎间盘突出合并腰椎不稳，经3个月以上保守治疗无效；②MeyerdingⅠ～Ⅱ度峡部裂或退行性腰椎滑脱；③椎间盘源性腰痛；④腰椎间盘突出症术后复发；⑤有椎体间的假关节形成。禁忌证为：①需行2节段以上椎间融合的腰椎退行性疾病；②病人患有严重骨质疏松及腰椎畸形；③手术局部软组织深度较深的极度肥胖者；④既往有腰椎融合或内固定手术史；⑤合并有腰椎感染、肿瘤；⑥椎体前方骨桥大量形成，术中椎间隙难以撑开者；⑦硬膜外有严重纤维化；⑧椎间孔内出现联合神经根[7]。

3 微创TLIF手术方法

全麻下病人取俯卧位,腹部悬空,完成体表标记后,常规消毒铺巾，后正中线旁开约4～5 cm行单侧或双侧约3.5～5.5 cm切口(部分学者取后正中切口)，依次切开皮肤、皮下组织和腰背肌筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙，通过该肌间隙(部分可经肌纤维间隙)插入定位导针,C臂X线机透视以初步确定腰椎病变节段,确认无误后，沿导针方向插入可扩张通道，通过管道由小到大撑开肌肉间隙或肌纤维间隙,显露关节突关节及横突,切除部分关节突，在直视或内镜辅助下完成症状侧减压、椎间隙处理及融合器植入等，最后完成双侧或单侧椎弓根钉棒固定。

3.1 微创TLIF联合双侧椎弓根钉棒系统固定

目前，临床微创TLIF时行双侧或单侧椎弓根钉棒固定仍存有争议，部分学者主张行双侧钉棒固定。LEE 等[8]对28例患有腰椎退行性疾病的病人行微创TLIF联合双侧椎弓根钉棒固定术，术后20例病人得到随访，6个月时ODI评分从术前 30.32 分降至15.54分；随访1年无螺钉断裂、松动。PENG等[9]对29例腰椎退行性疾病病人行微创TLIF联合双侧椎弓根钉棒固定术，术后均得到随访，结果显示术后2年随访时ODI评分从术前45.2分降至16.2分；根据BRIDWELL分级标准，所有病人均获得两级以上融合。以上研究结果表明，微创TLIF联合双侧椎弓根钉棒系统固定治疗腰椎退行性疾病能获得满意效果。

3.2 微创TLIF联合单侧椎弓根钉棒系统固定

目前，国内外学者对何种内固定方式既能最大限度减少邻近椎体退变，又不影响固定节段椎体间的融合这一问题进行了深入的探讨,但未对微创TLIF理想的内固定强度达成共识。有研究认为，坚强的内固定能加速邻近椎体退变，应力遮挡不利于椎体间植骨的融合[10]。XUE等[11]曾对比行TLIF联合单侧或双侧钉棒固定的术后临床效果，结果显示，行双侧固定病人手术时间、术中出血量较单侧固定病人明显增多；末次随访时，内固定失败率、总体融合率两者比较差异无统计学意义。王建等[12]对20例腰椎退行性疾病病人行内镜辅助下微创TLIF联合单侧椎弓根钉棒固定术，术后仅有1例腰椎不稳病人在末次随访时出现螺钉断裂，认为腰椎不稳或真性滑脱病人不宜行微创TLIF联合单侧椎弓根钉棒固定。因此，在严格把握适应证前提下，微创TLIF联合单侧钉棒固定较双侧固定更具优势。

3.3 显微内镜或显微镜辅助下完成椎管内减压及椎间融合

微创TLIF椎管内减压及椎间融合时，一般需在特殊管道下进行，在管道下操作，手术空间及手术野相对较小，临床医师经验不足时，易发生神经根和硬膜损伤等并发症。术中为减少此类并发症发生，许多学者尝试借助显微内镜或显微镜显示手术视野，以便安全顺利地完成椎管内操作。陈远武等[13]对11例患有腰椎间盘突出症和腰椎滑脱病人行显微内镜辅助下微创TLIF治疗，术中1例出现脑脊液漏，所有病人均获随访，末次随访时，ODI评分下降；改良MACNAB标准评价临床效果优6例，良4例，可l例。与内镜辅助下椎管内操作，显微镜辅助下微创TLIF更具有优势：视野集中，亮度强；操作深度感强，硬膜、神经根损伤并发症降低。而内镜手术开展早期，较多医师难以适应“手眼分离”，大大延长了内镜辅助下微创TLIF的学习曲线。郭兵等[14]比较显微镜与显微内镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的效果，结果显示，显微镜组未发生硬膜撕裂，2例发生急性竖脊肌血肿；而内镜组术后2例发生硬膜撕裂，5例发生急性竖脊肌血肿。提示显微镜辅助下行椎管内操作较内镜下更为简便，并发症更少，为目前更理想的微创手术方式。

4 微创TLIF的优势

4.1 微创TLIF对周围肌肉等软组织的损伤较轻

传统TLIF是治疗腰椎退行性疾病的有效术式之一，能够充分完成椎管减压及提供加强的内固定，但其采取后正中切口，术中需大范围剥离及牵拉椎旁肌肉等软组织。这就增加了损伤脊神经的可能性，造成术后椎旁肌肉的失神经支配，导致腰背部疼痛和迟发型脊柱不稳等远期并发症的发生。同时，术中对周围软组织的广泛剥离，减少了植骨处的血供，不利于植骨的愈合。而微创TLIF采取旁正中或后正中切口后，通过多裂肌与最长肌间隙入路暴露关节突和横突，避免了椎旁肌肉的大量剥离。一般该间隙距棘突l.5～2.5 cm，术中可用手指钝性分离。但国外有文献报道，部分人群该肌间隙距棘突较远，若仍通过此肌间隙，则术中难以显露关节突和横突[15]。此时，可通过肌纤维间隙入路来解决这一难题，术中利用特殊管道或管状牵开器由小到大逐渐撑开肌间隙或肌纤维间隙，此过程中，肌纤维是逐渐推开的，对肌纤维的损伤较小。此外，应用管状牵开器可使肌肉的牵拉力均匀分布在牵开器周围，避免了传统椎板拉钩造成的局部肌肉压力异常增大，降低了术后肌肉变性、坏死的发生率。

4.2 术后感染率低

PARKER等[16]对362例采用微创TLIF治疗和1 133例传统手术治疗病人术后切口感染率进行统计分析，结果显示，微创组和传统组的术后感染率分别为0.6%和4.0%；认为传统组术后切口感染率高于微创组。其原因主要有：①传统组术中出血较多，术后积血残留是切口感染的危险因素；②医院存在大量的病原菌，传统组住院时间较长，切口暴露于医院病原菌的机会较微创组增多；③传统组术中肌肉等软组织大量剥离，导致术后肌肉的损伤或缺血坏死，从而延长了切口的愈合，增加了感染的机会。

4.3 术中出血少，术后住院时间短

微创TLIF与传统TLIF相比，具有手术花费低、住院时间短、术中出血少、近期疗效确切等优点。SINGH等[17]对66例腰椎疾病病人分别采用微创TLIF和传统TLIF手术治疗(其中微创治疗33例，传统治疗33例), 结果显示微创组术中平均出血量、住院时间、住院总费用较传统组明显减少，差异有显著性；术后6个月随访，微创组ODI评分低于传统组,表明微创组近期疗效明显好于传统组。

5 微创TLIF缺点

5.1 术中并发症

与传统TLIF比较，微创TLIF因为较小的手术切口和特殊的工作通道，术中难以做到充分暴露，较易发生神经根、硬膜损伤、螺钉植入位置不佳等并发症。RINGLE等[18]对104例行微创TLIF的病人进行研究，术中共通过经皮技术置入488枚螺钉，术后CT扫描显示87%的螺钉位置满意，10%的螺钉位置可以接受，3%不可接受，其中11枚螺钉需重新置入，包括9例螺钉放置位置错误，2例出现螺帽松动。通过更多的训练和反复的实践，逐步提高手术医师的技术，可以减少这些并发症的发生。

5.2 较长的术中放射线暴露时间

微创TLIF大多借助经皮椎弓根钉技术完成术中置钉，为了确保术中螺钉置入的准确性，术中需依靠C臂X线透视技术，与传统TLIF相比较，术者放射线的暴露时间较长。WANG等[19]对81例腰椎疾病病人采用微创和传统TLIF治疗，其中微创治疗42例，传统治疗39例，微创组术中平均放射时间大于传统组,差异有显著性。术中较长的放射线暴露时间必然会对术者的身体健康产生影响。

综上所述，采用微创TLIF手术治疗腰椎退行性疾病，能取得与传统手术相同的效果，甚至早期疗效优于传统手术。与传统手术相比较，微创TLIF具有对肌肉等软组织损伤轻、术中出血少、术后住院时间短等优点。然而，微创TLIF因为需要特殊的辅助管道设备和较长的学习曲线，使该技术难以在基层医院得到广泛推广应用；此外，微创TLIF较小的手术切口及术中较窄的手术视野,提高了对术者的技术要求，手术开展早期，较长的手术时间和术中并发症并不少见。

目前，国内微创TLIF较多用于单节段、仅需单侧减压融合的病人。随着各种微创器械的出现及临床医师微创手术技术的不断提高，微创TLIF的适应证将不断扩大，其技术也将不断得到发展和完善。微创治疗是脊柱外科的必然趋势。

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(本文编辑 黄建乡)

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2014-10-21；

2015-03-30

王少华(1988-)，男，硕士研究生。

成业东(1972-)，男，硕士，副主任医师，硕士生导师。

R687.43

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1008-0341(2015)04-0502-03