黄更新，胡团敏，庄云英

(中国人民解放军第180医院消化内科，福建 泉州 362000)



胸椎椎管内占位误诊为急腹症1例

黄更新，胡团敏，庄云英

(中国人民解放军第180医院消化内科，福建 泉州 362000)

急腹症为临床上最常见的急症之一，临床上容易误诊、漏诊，以致出现严重后果，甚至危及生命。大多数急腹症是由于腹内脏器病变所致，但仍有部分腹外疾病可出现类似急腹症表现，临床医生应该警惕。我科近期收治1例胸椎椎管内占位误诊为急腹症的病人，现就其误诊原因分析如下。

病人，男，45岁，因下腹部疼痛4 d入院。入院前4 d病人无明显诱因出现下腹部疼痛，呈间歇性绞痛，并向腰部放射，伴有束带感，平卧时症状明显，坐位时腹痛减轻，伴腹胀、排便次数及排便量减少，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，无畏冷、发热等表现。曾就诊于当地诊所，给予服药后效果欠佳，遂转诊我院，急诊以“腹痛待查”收入院。既往有“腰椎间盘突出”病史多年，曾给予牵引、理疗等保守治疗。无腹部手术史，个人史、家族史无特殊。入院后查体：血压18.62/11.97 kPa，心肺听诊无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规、尿常规、生化全套、凝血功能正常，C反应蛋白(CRP)5.9 mg/L，血淀粉酶55 U/L，尿淀粉酶199.5 U/L。泌尿系统彩超：双肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常；腹部立位X线片示：肠腔稍胀气，未见明显气液平。入院初步诊断：不完全性肠梗阻。入院后给予禁食、抑制消化液分泌、清洁灌肠、补液支持等处理。经治疗病人下腹部疼痛无改善，全腹部CT平扫未见明显异常。再次查体发现病人疼痛位于脐平面以下，体位变动时明显，伴脊柱活动受限(后仰不能)，考虑脊柱病变可能。全脊柱MRI检查示：胸10～12椎体节段椎管内脊髓外脂性占位并相应脊髓损伤，建议增强扫描；腰4～5及腰5骶1椎间盘膨隆；颈、腰椎轻度退行性变。考虑胸10～12椎管内占位伴脊髓损伤，转入骨科进一步治疗。

讨论 急腹症是一类以急性腹痛为主要临床表现的腹部疾病的总称，为临床最常见急症之一，具有起病急、病情多变、病因复杂等特点，病情严重或治疗不及时甚至可能导致病人死亡，临床医生需及时做出正确的诊断和有效的处理，避免因误诊、漏诊、误治而造成严重后果。急腹症的腹痛可以分为内脏痛、体性痛和牵涉痛(又称反射痛)3种。临床上包括外科、内科、妇产科、神经科、传染科以及全身疾病都可引起急性腹痛，多数急性腹痛由腹腔脏器病变引起，但临床中仍有12%的急性腹痛由腹外疾病引起，由腹外疾病引起的急性腹痛临床上容易出现误诊，给临床医生及时、正确诊断带来一定困难。常见引起急腹症的腹外疾病有：急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、急性心力衰竭、大叶性肺炎、胸膜炎、急性肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、腹型癫痫、过敏性紫癜、重金属中毒(如铅及铊中毒)、脊柱源性腹痛(如骨折、结核、肿瘤等)。对于急腹症，首先应判断是腹外疾病或腹内疾病所致，腹内疾病常有消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，腹痛程度不一，体征一般较明显，但腹外与全身症状轻微。当出现以下情况时，应注意有无腹外疾病：腹部体征与腹痛严重程度不平行；给予相应治疗但效果差或无效；腹痛反复发作，但无进行性加重趋势；有其他腹外伴随症状或体征。

脊柱源性腹痛多见于脊髓压迫症。脊髓压迫症以椎管内肿瘤多见，压迫早期主要症状为神经根性疼痛，由病变部位神经根受压所致，表现为沿神经根分布的剧痛，而因与皮肤节段的解剖关系，可出现急腹症表现。脊柱源性腹痛部位多位于上腹部，也可表现为下腹部疼痛，定位常不清楚，疼痛程度一般无进展，但病人改变体位时疼痛常加剧。查体多有腹部皮肤痛觉过敏，稍压即感剧烈疼痛，余无明显阳性体征。

本例病人一开始误诊为腹腔脏器病变所致急腹症，但治疗效果不明显，后再次查体提示脊柱病变可能，最终经MRI检查明确为胸椎椎管内占位并压迫胸10～12节段脊髓。究其原因，不难发现存在以下疏忽之处：①临床医生往往会先入为主，再加上临床思维局限，从而导致误诊、漏诊等情况。该病人虽有下腹部疼痛、腹胀等表现，但症状不典型，X线检查未见气液平，肠梗阻诊断依据不足；②忽视伴随症状。本例中病人出现下腹部束带感，束带感往往提示脊髓病变可能；③查体不够仔细全面，只重视专科查体，而忽视全身查体。该病人下腹部疼痛与脊柱活动有关，后仰时疼痛加重，提示脊柱可能存在病变。故作为临床医生，为提高急腹症的早期诊断准确率，我们应该加强医学知识储备，既要重视专业领域知识，又不能忽视与相关学科的联系；同时全面细致查体，不放过任何一个可疑体征，必要时多次查体。

椎管；肿瘤；急腹症;诊断；个例报道

(本文编辑 厉建强)

10.13362/j.qlyx.201504002

2014-12-02;

2015-04-28

黄更新(1985-)，男。

R323.4

B

1008-0341(2015)04-0382-01