孔守芳，戴淑真，孙选，姚勤

(1 青岛大学医学院附属青岛市海慈医疗集团妇科，山东 青岛 266033； 2 青岛大学附属医院妇科)



宫颈部分切除术治疗宫颈上皮内瘤变残留和复发效果

孔守芳1，戴淑真2，孙选1，姚勤2

(1 青岛大学医学院附属青岛市海慈医疗集团妇科，山东 青岛 266033； 2 青岛大学附属医院妇科)

目的 探讨宫颈部分切除术和再次宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)残留和复发的效果。方法因宫颈CINⅡ～Ⅲ期行宫颈锥切后复发病人55例，其中30例给予宫颈部分切除术(宫颈切除组)，25例行二次宫颈锥切术(宫颈锥切组)。术后随访，检测病人人乳头瘤病毒(HPV)、液基细胞学、组织学，并记录不良反应。结果随访半年,宫颈切除组无病人细胞学异常；宫颈锥切组病人4例细胞学异常(16%)，阴道镜活组织学检查无异常，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.49，P<0.05)。随访1年，宫颈切除组无细胞学异常病人；宫颈锥切组8例(32%)鳞状上皮内高度病变,组织学证实复发，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.23，P<0.05)。宫颈切除组半年内30例(100%)HPV感染转阴，宫颈锥切组15例(60%)转阴，两组比较差异有统计学意义(χ2=14.66，P<0.05)。宫颈切除组与宫颈锥切组相比较，术后不适症状发生率差异无显著性(P>0.05)。结论 宫颈部分切除术较再次宫颈锥切术能更好地预防CIN残留或复发。

宫颈上皮内瘤样病变；锥形切除术；复发

宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。CINⅠ、Ⅱ和Ⅲ期进展为宫颈癌的概率分别为15%、30%、45%。随着宫颈疾病“三阶梯”诊断的开展，越来越多的宫颈癌前病变被及时发现，且其发病年龄呈年轻化趋势，宫颈锥切成为治疗CIN的主要手术方式。术后随访显示，高级别CIN病人较正常人群宫颈癌发生率高，其主要原因是高级别CIN残留或复发。CIN残留或复发的治疗目前没有统一的标准。本研究对CIN残留或复发行宫颈部分切除术及再次宫颈锥切术的病人进行随访，以明确更好的治疗和预防CIN残留和复发的手术方式。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年1月—2013年1月，青岛大学附属医院及青岛市海慈医疗集团收治、因宫颈CINⅡ～Ⅲ期行宫颈锥切后残留或复发[1]病人55例，首次宫颈锥切病理证实切缘干净，且完成生育。30例(CINⅡ期10例，CINⅢ期20例)确认复发后给予宫颈部分切除术(宫颈切除组)，其中含有1例残留病例，病人年龄35～55岁，平均(42.26±4.36)岁；25例(CINⅡ期8例，CINⅢ期17例)确认残留或复发后行二次宫颈锥切术(宫颈锥切组)，病人年龄32～55岁，平均(40.27±7.84)岁。两组病人再次手术前宫颈人乳头瘤病毒(HPV)检测均阳性。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 宫颈锥切组：由卢戈碘不着色部位外侧0.5 cm进刀，6号扩张棒指引，行锥切锥高2.0～2.5 cm，缝扎止血并缝合宫颈成形。宫颈切除组：宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙、阴道壁黏膜下注射去甲肾上腺素分离，于穹隆部环行切开阴道壁黏膜，将阴道壁袖套式缝合包裹宫颈；上推膀胱及直肠，库克钳钳夹切断膀胱宫颈韧带，缝扎止血；于宫颈外口上方2.5 cm处切除宫颈及长约1.0 cm阴道壁，6号扩张棒置宫颈管指引，连续锁边缝合宫颈残端止血，环扎宫颈1周；可吸收线间断对应缝合宫颈残端。即形成新阴道壁宫颈。两种术式宫颈管均放置生物蛋白胶。

1.2.2 随访 两组病人均于二次手术后1个月复查宫颈创面愈合情况， 3、6、9、12个月分别行HPV检测及宫颈细胞学检测，若发现细胞学异常则给予阴道镜检查+活组织病理检查及宫颈管搔刮术。记录病人二次术后影响日常生活的不适症状，包括宫颈管粘连、腰骶部疼痛、性交痛等发生情况，月经周期及经量。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组术后复发率的比较

随访半年,宫颈切除组病人细胞学检查均阴性；宫颈锥切组病人细胞学异常4例(16%)，2例出现非典型鳞状细胞(ASCUS)，2例为低度鳞状上皮内病变(LSIL)，阴道镜活组织病理检查无异常，两组比较差异有显著性(χ2=4.49，P<0.05)。随访1年，宫颈切除组无残留和复发病例，而宫颈锥切组出现复发病例8例(32%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.23，P<0.05)。

2.2 两组术后HPV转阴率的比较

随访半年，宫颈切除组全部30例病例HPV皆转阴(100%)，宫颈锥切组转阴15例(60%)，两组比较差异有显著意义(χ2=14.66，P<0.05)。

2.3 两组术后愈合及不适症状比较

术后1个月复查，两组创面均愈合良好；术后3个月复查，宫颈切除组出现月经改变、腰骶部疼痛、性交痛5例(16.7%)，宫颈锥切组出现上述症状3例(12.0%)，均无宫颈管粘连发生，两组差异无显著性(P>0.05)。术后半年两组病人均无明显不适。

3 讨 论

宫颈癌是病因明确的感染性疾病,从高危HPV感染到发生CIN再到发生宫颈癌需要数十年的时间。但高级别CIN若不治疗将可能会有31.3%的病人在30年内发展为浸润癌,而治疗并预防复发的病人发展为浸润癌者仅占0.7%。宫颈癌前病变到宫颈癌这段较长的时间窗使宫颈癌成为一种能通过筛查有效降低肿瘤发生率的疾病。

宫颈锥切术是有效治疗高级别CIN的一种手术方式，目前CINⅡ的治疗可采用宫颈环形电切术(LEEP)和冷刀锥切术，CINⅢ治疗多采用冷刀锥切术。毕雪玲[2]研究显示，LEEP虽然在痊愈率上与冷刀锥切术差异无统计学意义，但其术后脱痂出血量大于月经量的发生率、手术时间、术中出血量、术后切口愈合时间方面均优于冷刀锥切术。但SHIN等[3]研究显示，超过45岁的CIN病人LEEP术后非阴性切缘发生率明显高于冷刀锥切术后病人。李玉芳等[4]研究显示，宫颈管搔刮阳性和手术病理切缘阳性是LEEP术后复发的重要危险因素。宫颈冷刀锥切手术是治疗高级别CIN经典的手术方法，可以有效切除病变部位，且不引起切缘组织碳化，不影响病理结果判断。本文病人首次锥切均采用宫颈冷刀锥切术。但即使宫颈冷刀锥切术后切缘干净，CIN仍有一定的残留和复发率。

CIN术后残留或复发机制复杂。有研究显示，宫颈病变治疗后HPV持续阳性预示病灶残留或复发[5]。不同研究报道宫颈锥切术后的HPV转阴率不同，徐晓燕等[6]曾报道宫颈锥切后HPV转阴率达72.1%，认为高转阴率可能与宫颈锥切范围大且切缘阴性有关。宫颈锥切术后HPV转阴率与预后密切相关。目前，对于不同手术方式对HPV转阴率的影响意见不同。有学者认为，CINⅡ～Ⅲ期病人采取宫颈锥切术不仅能完全切除宫颈病灶组织，而且能同时清除HPV感染，尤其对一些要求保留生育功能的年轻病人，宫颈锥切范围已足够，可完全替代全子宫切除术[5]。但临床仍常见宫颈锥切后HPV持续阳性现象。

美国阴道镜与宫颈病理协会(ASCCP)指南及美国国立综合癌症网络(NCCN)指南均指出，初次锥切后切缘阳性病人可选择的治疗方式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除或全子宫切除；锥切后复发病人可选择宫颈病变诊断性切除或全子宫切除。目前，国内对CIN锥切后复发病人的治疗无统一的标准，部分病人行子宫切除或者再次宫颈锥切术，对于术后随访情况少有报道。向礼兵等[7]研究显示，对于初次锥切术后有病灶残留或病变复发的年轻病人，再次行锥切术可以切除残留或复发的宫颈病变组织而保留生育功能，并有可能发现首次手术未被发现的浸润性癌，但对于再次手术后复发残留情况无进一步报道。本研究中采用部分宫颈切除术治疗高级别宫颈CIN复发，HPV转阴率明显高于宫颈锥切组，且随访1年无复发，较宫颈锥切组能更好地预防高级别CIN残留和复发。该手术切除部分宫颈，未切断主韧带，保留子宫体，保留了病人的生育功能，较子宫切除术对卵巢血供影响小，不影响卵巢的功能，对于年轻的已生育的CIN残留或复发病人有积极的治疗意义。国外文献将CIN伴有VIN和(或)VAIN(病变可同时或先后发生)称为多中心上皮内瘤变，其发病率约占CIN的4.4%[8]。也有报道指出，90%的VAIN或阴道湿疣病灶位于阴道上段，原因为VAIN可能是CIN病灶的延伸，也可能是与宫颈病变病灶共同存在的卫星病灶[9]。

本文研究中采用的部分宫颈切除术较再次宫颈锥切术手术范围大，且操作复杂，但随访两组病人术后创面愈合情况及并发症无明显差异；手术后半年病人均无明显不适。但部分宫颈切除术式可能造成病人宫颈功能不全。PLANTE 等[10]研究结果显示，阴式宫颈切除术病人早期流产率约为16%，晚期流产率约为4%。本研究中病人均完成生育，未将年轻有生育要求病人入组，未进行术后妊娠及流产发生率研究。

综上所述，部分宫颈切除术可以有效治疗高级别CIN残留或复发的年轻病人，且保留了病人生育功能，不影响卵巢血供，较再次宫颈锥切术能更好地清除HPV感染，有效预防CIN的残留或复发。

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(本文编辑 黄建乡)

PARTIAL RESECTION OF CERVIX IN PATIENTS WITH RESIDUAL OR RECURRENT CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA

KONGShoufang,DAIShuzhen,SUNXuan,YAOQin

(Department of Gynaecology, The Affiliated Hiser Medical Group of Qingdao University Medical College, Qingdao 266033, China)

ObjectiveTo explore the significance of partial resection of cervix and re-conization for residual or recurrent cervical intraepithelial neoplasia (CIN).MethodsFifty-five patients with post-conization recurrence of stage Ⅱ-Ⅲ CIN were enrolled, of whom, 30 underwent partial resection of cervix (PRC) and 25 underwent second cervical conization (SCC). Post-ope-rative follow up was carried out to detect HPV, liquid-based cytology and histology, and record their adverse reactions.ResultsA followed up of six months showed no cytological abnormalities in PRC group, and in SCC group, cytological abnormalities were found in four (16%) patients, the difference was staistically significant (χ2=4.49,P<0.05), vaginoscopic biopsy being normal. A follow-up of one year demonstrated that in PRC group, no patients with abnormal cytology were observed, and in SCC group, eight (32%) patients with abnormal cytology, with high pathological changes, confirming recurrence, the statistical difference between the two groups was significant (χ2=11.23,P<0.05). With regard to HPV infection, within half year after surgery, 30 cases (100%) in PRC group returned to negetive, and in SCC group,15 (60%) returned to normal (χ2=14.66,P<0.05). There was no difference between the two groups in regard to post-operative unwell symptoms (P>0.05).ConclusionPartial resection of cervix is better than re-conization in terms of prevention of residual or recurrence of cervical intraepithelial neoplasia.

cervical intraepithelial neoplasia; conization; recurrence

2014-11-02;

2015-04-23

青岛市科技局科研基金资助项目(13-1-3-118-jcl)。

孔守芳(1980-)，女，硕士，主治医师。

戴淑真(1951-)，女，硕士，教授，博士生导师。

R711.74

A

1008-0341(2015)04-0433-03