谢　军　时启良　郭长东　王洪剑　吕维富

经皮肝穿刺胆管引流术联合金属内支架植入术治疗胆管癌胆肠吻合术后梗阻性黄疸的疗效

谢军时启良郭长东王洪剑吕维富

[摘要]目的探讨经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)联合金属内支架植入术治疗胆管癌胆肠吻合术后梗阻性黄疸的临床应用效果。方法回顾性分析24例胆管癌胆肠吻合术后梗阻性黄疸患者临床资料，采用经皮穿刺胆管引流(引流组)或经皮穿刺胆管引流术联合金属内支架植入术(联合组)治疗，比较治疗前后胆红素、肝功能变化，以及患者的生存率。结果24例手术均获得成功，低位梗阻14例中10例患者放置支架，高位胆道梗阻10例中3例放置胆道支架，差异有统计学意义(P<0.05 )。术后患者黄疸指数和肝功能有不同程度改善，中位随访时间为120 d，随访期间经皮穿刺胆管引流组11例死亡7例，联合组13例死亡2例，差异有统计学意义(P<0.05 )，结论PTCD联合支架治疗胆管癌胆肠吻合术后梗阻性黄疸方法可行，低位胆道梗阻更适合胆道支架植入，与单纯PTCD相比，PTCD联合胆管支架植入对延长患者生存时间具有一定优越性。

[关键词]经皮肝穿刺胆管引流术；金属内支架植入术；胆道阻塞；胆管癌；胆肠吻合

作者单位： 230001合肥安徽医科大学附属省立医院介入科(谢军, 吕维富)

236004安徽省阜阳市人民医院放射科(谢军,时启良,郭长东,王洪剑)

胆管癌胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸常见于吻合复发、肝转移瘤、肝门淋巴结转移压迫等所致，有效的治疗方法有经皮肝穿刺胆道引流、内镜治疗和传统外科手术治疗，目的是通过有效的手段解除胆道梗阻，达到解除梗阻性黄疸和延长患者生存期的目的[1]。采用介入放射学技术，经皮肝穿刺胆管引流或金属支架植入是治疗胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸的有效方法[2]。现回顾分析我院24例胆管癌胆肠吻合术后梗阻性黄疸患者分别以经皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD)联合胆管支架或单纯PTCD的治疗效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年11月至2014年5月收治24例胆管癌患者，手术方式详见表1。术后3~12个月再发梗阻性黄疸患者，行PTCD或PTCD联合胆道支架植入。适应证均为胆管癌术后再发梗阻性黄疸。其中男性10例，女性14例，年龄51~79岁。

术前给予Child-Pugh分级，检查肝生化，直接胆红素水平272~142 μmol/L，谷丙转氨酶45~231 U/L，谷草转氨酶60~311 U/L，所有患者均为手术病理组织学证实为胆管癌。术前行增强CT或MRCP明确肝内外胆管再发扩张梗阻部位、程度及凝血功能。

1.2方法患者在DSA透视下定位，以21号穿刺针穿刺肝内扩张胆管，穿刺成功后DSA监视下行经皮经肝胆管造影(PTC)，根据梗阻程度及类型(详见表1)，造影后再以泥鳅导丝引入8.5 F内或外引流，引流5~30 d后复查生化及经皮胆管造影，根据胆红素下降至200 μmol/L 或胆红素下降至治疗前一半时给予经皮胆道支架植入，其中低位梗阻不全性梗阻以支架植入为主，高位完全性梗阻以引流为主，高位不全性梗阻左右胆管各植入胆道支架，共植入支架14枚(常州佳森镍铁记忆合金自扩式医用胆道裸支架JSND 8～10 mm×60～90 mm)。术后封闭引流管，带管出院，避免支架堵塞后再穿刺，每2周复查肝功能[3]。

表1　24例胆管癌患者手术治疗方式(例)

2结果

本组24例患者都成功的行PTCD和(或)胆道支架植入。术前总胆红素(212±70)μmol/L,术后2～3周降至(95±60)μmol/L；术前谷丙转氨酶(80±39)U/L，术后3周降至(20±5)U/L；术前谷草转氨酶(105±55)U/L，术后2～3周降至(46±20)U/L,下降均较明显。生存时间方面，24例患者均获得随访(见表2)，随访中位数时间120 d(30～300 d),随访中单纯引流组死亡7例，死亡原因为肝转移、肝功能衰竭3例(术后第89、96、113天),肝性脑病2例(术后第104、155天)，败血症2例(第79、123天)；联合组死亡2例，死亡原因为肝转移、肝功能衰竭1例(术后第115天),败血症1例(术后第147天)。生存时间采用对数秩检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　PTC分型、手术方式及随访死亡例数对比(例)

3讨论

胆管癌胆肠吻合术后由于组织解剖结构的改变、吻合口的水肿粘连或吻合口原位复发，导致部分患者出现胆道输出口受阻，引起梗阻胆管扩张，出现高胆红素血症，造成多系统损伤。还会扰乱正常的肠肝循环，影响患者的肠道吸收，降低患者的生存质量[4]。多数患者已无法接受二次手术。因十二指肠镜不易接近胆肠吻合口或患者不能耐受经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)时经皮肝胆道介入成为首选[3]。经皮肝穿刺胆道外引流术治疗胆管吻合术后梗阻性黄疸能够提高患者的生存质量，有效降低胆管压力，内引流术及胆道支架植入对胆道进行重建，胆汁沿重建通道进入肠道，部分或完全恢复胆系生理功能和肠肝循环，以上方法都是减轻黄疸症状和改善肝功能的关键[5]。本次研究显示，胆管支架植入的短期疗效显著[2,5]，笔者认为通过PTCD或胆道支架植入能有效解决胆道梗阻，短期内患者黄疸症状快速好转。在患者生存时间方面，也具有一定的优势[6]，联合组生存时间较长，分析其原因有：胆管癌根治性切除的患者生存率明显较姑息性手术患者生存时间长，梗阻部位及梗阻程度决定PTCD或胆道支架的植入，高位梗阻及完全性梗阻适合PTCD,PTCD会导致胆汁丢失,而低位不全性梗阻有置放胆管支架的空间和通道，胆道支架植入后胆汁内引流使患者电解质紊乱减少、恢复了脂肪的消化与吸收，改善患者术后营养状况。不利的一面是胆道支架植入增加了肠液逆流导致胆道感染的风险。陈果等[7]研究发现，吻合口直径小于2.0 cm是胆肠吻合术后感染的独立因素。

综上所述，低位胆道梗阻更适合胆道支架植入，胆肠吻合术后再发黄疸PTCD或PTCD联合胆管支架植入治疗方法均可行，PTCD联合胆管支架植入较单纯PTCD对延长患者生存时间具有一定的优越性。

参考文献

[1]Perdue DG,Freeman ML, Disario JA,et al.Plastic versus selfespending metallic stents for malignant hilar biliary obstruction: a prispective observational cohort study[J]. J Clin gastroenterol,2008,42(9):1040-1046.

[2]郭启勇,温峰，卢再鸣，等.胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸的介入治疗[J].中国医学影像学杂志，2012，20(6)：462-464.

[3]王炳煌.高位胆管梗阻的外科治疗原则对降低手术率的意义[J].中华肝胆外科杂志,2012, 8(4): 197-198.

[4]曹广,杨仁杰.金属支架姑息治疗恶性梗阻性黄疸的术后随访及生存分析[J].北京大学学报 ：医学版 , 2008,2(40): 121-124.

[5]李海洋，孙诚谊，潘耀振，等．不同途径胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸 42 例回顾分析[J]． 中国普外基础与临床杂志，2009，16(4):300-303．

[6]Van Delden OM,Lamoris JS．Percutaneous drainage and stenting forpalliation of malignant bile duct obstruction[J].Eur Radioi，2008,18(3):448-456．

[7]陈果，邵文生，曾红梅.胆管空肠Roux-Y型吻合术后逆行性胆道感染相关因素分析[J].四川医学，2013，34(6):838-839.

(2014-11-14收稿2015-01-24修回)

Effect of percutaneous transhepatic biliary drainage combined with metallic stent implantation treatment for biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer

XieJun,ShiQiliang,GuoChangdong,etal

DepartmentofInterventionalRadiology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of clinical application of percutaneous transhepatic catheter drainage(PTCD) and metallic stents on biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer. MethodsForm Nov. 2011 to May. 2014, a total of 24 patients with obstructive jaundice after portoenterostomy were admitted to the hospital and their clinical data were retrospectively analyzed. The PTCD or implantation of metallic stents was performed in 24 patients. The change of bilirubin restored, AST, ALT and the survival rate of the patients were documented and analyzed. ResultsThe operation was successful in all 24 patients. Among 14 patients of obstruction of lower biliary tract, stent implantation was carried out in 10 patients. Among 10 patients of obstruction of higher biliary tract, stent implantation was carried out in 3 patients. The difference between the two groups was significant (P<0.05). After the treatment, relief of jaundice symptoms was achieved, and the bilirubin restored to normal or acceptable lever, and hepatic function was improved obviously. The median follow-up time was 120 days.During the follow-up, death occurred in 7 cases among 11 patients while death occurred in 2 cases among 13 patients in combined-stents group. The difference in the survival rate between the two groups was significant statistically (P<0.05). ConclusionPTCD or PTCD combined stents is an effective and advisable therapy for biliary obstruction after portoenterostomy of bile duct cancer. Obstruction of lower biliary tract is easier to implant stent. The technique of PTCD combined stents is superior to PTCD technique in the survival rate.

[Key words]Percutaneous transhepatic cholangic drainage(PTCD)；Metal stent implantation；Bile duct obstruction；Bile duct cancer；Portoenterostomy

通信作者：吕维富，lwf99@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.018