张　敏　白鹏程　张　媺　江建平　王　辉　金绍林　冯孝志　周　明

PHILOS锁定钢板与人工肱骨头置换治疗老年复杂肱骨近端骨折的效果对比

张敏白鹏程张媺江建平王辉金绍林冯孝志周明

[摘要]目的对比分析PHILOS锁定钢板内固定术与人工肱骨头置换术治疗老年复杂肱骨近端骨折的临床疗效。方法回顾性分析60岁以上老年肱骨近端三、四部分骨折患者43例临床资料，其中PHILOS组32例，人工肱骨头置换组11例。比较两组患者手术时间、手术出血量、NEER评分及术后并发症发生率。结果所有患者均获得门诊随访，随访时间6～20个月，平均11.63个月。两组手术时间及手术出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，根据NEER评分评估疗效，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；但术后PHILOS组并发症发生率高于人工肱骨头置换组，术后有2例发生钢板与肩峰撞击综合征，2例发生螺钉穿入肩关节，但无功能影响，1例术后大结节移位,1例发生肱骨头坏死，人工股骨头置换组无并发症发生。结论PHILOS钢板内固定与人工肱骨头置换均可用于治疗老年复杂肱骨近端骨折，在生活质量及肩关节功能恢复上无明显差异，但人工肱骨头置换组术后并发症发生率较PHILOS组低。

[关键词]肱骨骨折；PHILOS锁定钢板；人工肱骨头

作者单位： 244000安徽医科大学附属铜陵临床学院(铜陵市立医院)骨科

肱骨近端骨折(proximal humeral fracture, PHF)是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。在全身骨折中的发生率为4%～5%[1]，多见于60岁以上老年女性，且该年龄组的发病率在近30年内增长近3倍[2]。肱骨近端三、四部分骨折(NEER分型)的手术治疗已得到公认，但手术方式目前还未统一。我院2012年2月至2014年2月，采用AO肱骨近端PHILOS锁定钢板内固定术或人工肱骨头置换术治疗复杂老年肱骨近端NEER三、四部分骨折43例，现就两种手术方法的手术时间、术中出血量、术后并发症及中短期疗效随诊总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者43例，男性18例，女性25例，年龄60～77岁，平均70.44岁，患者均无神经血管损伤症状。术前均使用肩关节创伤系列片作为常规检查，包括肩胛骨标准正位(前后位)、侧位及腋位X线片，部分行CT平扫及三维重建。其中有移位的NEER三部分骨折25例，四部分骨折18例。将具有完整随访资料的43例老年复杂肱骨近端骨折患者，按照不同治疗方法分为PHILOS组和人工肱骨头置换组。其中PHILOS组共32例，年龄60～77岁，平均(70.53±3.869)岁，NEER分型三部分骨折21例，四部分骨折11例；人工肱骨头置换组共11例，年龄60～77岁，平均(70.18±4.644)岁，NEER分型三部分骨折4例，四部分骨折7例。患者均在伤后1周左右行手术治疗。两组患者在性别、年龄、NEER分型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2手术治疗方法

1.2.1PHILOS组臂丛、颈丛麻醉或全麻，平卧位或沙滩椅位，取三角肌-胸大肌间入路，术中保护头静脉，向外侧牵开三角肌，向内侧牵开胸大肌，识别肱二头长头肌及大小结节的位置，以肱二头肌长肌腱为标志，充分显露肱骨头、肱骨近端骨折部分，清理骨折端，术中避免过多破坏血运。按照骨折复位对位对线原则，牵引、撬拨、推压骨折块等， 用2 mm克氏针复位后临时固定，选择合适长度的PHILOS钢板置于结节间沟后方10 mm、大结节下5 mm，使用导向器钻孔向肱骨近端拧入4～6枚锁钉，远端采用小切口置入2～3枚锁钉，在C形臂下透视确认锁钉未穿出肱骨头，并进行肩袖、关节囊损伤的修补，证实骨折复位满意、内固定可靠、检查肩关节被动活动良好后，置入负压引流管1根，关闭切口。

1.2.2肱骨头人工置换组臂丛、颈丛或全麻生效后，患者仰卧位，采用三角肌-胸大肌间入路，将头静脉轻柔牵向内侧，切开关节囊，显露肱骨头、大小结节，取出肱骨头或经解剖颈截骨，清理碎骨块，注意保护肱二头肌长肌腱及肩关节周围软组织。测量其取出的肱骨头大小，确认假体尺寸。依次髓腔锉扩髓到适当大小，安装大小合适的肱骨柄和头的试模，选择合适的肱骨头高度，假体不能低于大结节的上缘，以结节间沟和肱骨纵轴为标志，确定颈干角140°～145°，假体维持后倾角35°～40°。仔细修补破损的肩袖，置入负压引流管1根，逐层关闭切口。

1.3术后处理术后患肢三角巾悬吊4～6周，早期行肩关节被动活动，主动活动患侧肘、腕、手指间关节；术后2周左右开始患肢下垂钟摆样及被动屈伸、内外旋转锻炼，注意肩关节的被动活动范围不能超过大小结节固定的强度；术后6周肩关节主动和牵伸锻炼，同时继续加大关节活动范围。

1.4临床疗效评价比较两组患者手术时间、手术出血量、观察术后并发症发生率及术后6个月随访时采用NEER肩关节功能评分系统进行功能评分。总分100分，其中疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分；分级标准： 90～100分为优， 80～90分为良， 70～80分为可，<70分为差。所有患者术后第2天、1个月、3个月、半年、1年定期复查肩关节正位及腋位X线片，观察骨折愈合情况、内固定位置及有无肱骨头缺血坏死等。

2结果

本组所有患者均得到门诊随访，随访时间6～15个月，平均11.63个月。两组患者术后切口均Ⅰ期愈合，未发生浅表及深部感染。

2.1临床结果两组手术时间及手术出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，根据NEER肩关节功能评分评估疗效，PHILOS组优良率96.88%(31/32)，置换组100%(11/11)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2　术后6个月NEER肩关节功能评分(例)

2.2影像学评估效果所有骨折均于术后6～8周愈合，无延迟愈合及不愈合(图1、2)。随访中，通过影像学检查发现PHILOS组并发症发生率高于人工肱骨头置换组，术后有2例发生钢板与肩峰撞击综合征，2例发生螺钉穿入肩关节，但无功能影响，1例术后大结节移位,1例发生肱骨头坏死。详见表3。

3讨论

老年肱骨近端复杂骨折主要系低能量损伤所致，与骨质疏松密切相关[3]，且多为粉碎性骨折。目前大部分学者都认为：对于肱骨近端复杂NEER三、四部分骨折需手术治疗。21世纪以来随着生物力学研究和内固定材料的发展，肱骨近端锁定钢板系统和人工肱骨头置换逐渐成为治疗肱骨近端复杂骨折的常用方式，但对于如何选取尚存争议。

PHILOS锁定钢板是一种解剖设计、无需塑形、贴服性好的髓外内固定，通过钢板与螺钉间成角与锁定,形成一个整体，有效防止螺钉退出和松动，增加了对复杂骨折的掌控，对骨质疏松的骨块有很好的抓持力、抗拔出力，允许对肱骨近端骨折进行个体化治疗，特别适用于骨质疏松与复杂的粉碎性骨折[4]。锁定钢板治疗能够提供坚强固定、减少制动时间和早期的功能锻炼等[5]，有效的降低了术后并发症及医疗纠纷的发生。我们通过采用PHILOS锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折32例，术后并发症发生率为18.75%，术后6个月NEER评分为(86.53±2.72)分，NEER评分优良率96.88%。2例发生肩峰撞击综合征，考虑可能与术中复位固定与术后锻炼有关。肱骨大结节骨折移位在超过5 mm，肩关节功能可能受到影响，研究中1例术后出现大结节移位，可能与术中未能坚强固定大结节有关。叶庭均[6]报道，撞击试验阳性7例中仅有1例与钢板位置过高有关，我们复位和重建肱骨大结节，将钢板置于结节间沟后方5 mm，近端低于大结节顶端5～10 mm，以减少严重术后并发症的发生。置入螺钉系统时应注重将肱骨内侧骨矩的复位，并尽可能将肱骨头内的螺钉固定于内下，有助于稳定复位[7]，避免骨折端移位及复位失败，造成螺钉穿入关节腔。本研究中PHILOS组有1例发生肱骨头坏死，给予肱骨头置换术，术后肩关节功能恢复情况可。

人工关节置换是涉及关节面骨折患者可选治疗手段之一，主要用于肱骨近端四部分骨折[8]，老年肱骨近端复杂骨折内固定术后发生肱骨头坏死率较高，刘军[9]报道三、四部分骨折为11.11%(3/27)，Jost等[10]回顾性研究锁定钢板内固定术后最常见的并发症是肱骨头坏死。这些情况，必须经过再次手术。于此相比人工肱骨头置换术能很好解决这些问题，术后可迅速解决疼痛，恢复肩关节功能。目前普遍认为人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折的适应证有：老年患者肱骨头劈裂骨折；NEER四部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨头脱位；骨折粉碎严重且伴有骨质疏松的NEER三部分肱骨近端骨折；肱骨头压缩骨折，累及关节面>40%；患者有人工肩关节置换的意愿。然而，人工肱骨头置换术也有一定的缺陷，其手术过程较复杂，要求相对较高，包括肩袖止点重建、假体高度、后倾位置的把握，因此，我们手术操作时需注意：第一，肩袖止点重建，在显露骨折端时注意保护大、小结节及附着的肌肉软组织不被破坏，对复杂肱骨近端关节内骨折，我们将大、小结节缝合固定于假体翼上，用钢丝时要与肱骨干固定，并注意肩袖紧张度合适。肩袖止点能否有效重建是确保肩关节功能恢复的关键[11]。第二，假体的高度，在假体高度确定中可采用以下3种方法：①根据术前双侧肱骨全长X线片测量选择假体高度；②术中试复位大小结节及肱骨头；③利用假体插入髓腔内深度定位。第三，假体的后倾角，复杂肱骨近端骨折，肱骨近端解剖结构常遭到破坏，我们以肱骨远端经髁连线作为参考确定假体后倾角，一般选用20°～40°[12]。

肱骨近端复杂骨折手术治疗的主要目标是减轻患者疼痛及恢复肩关节功能。肩关节置换尽管在改善疼痛方面疗效显著，但在恢复肩关节的力量、活动范围等方面仍存在诸多不确定因素[13]，本研究通过对肩关节NEER评分等，对比PHILOS锁定钢板内固定术与人工肱骨头置换术治疗老年复杂肱骨近端骨折的临床效果，虽然两组术后6个月NEER评分优良率差异无统计学意义(χ2=0.599，P>0.05)，但我们发现人工肱骨头置换组患者术后6个月NEER评分优良率较PHILOS组高，有一定的优势，可通过扩大样本量及增加术后随访时间来提高试验研究的准确性。两组术后并发症发生率差异有统计学意义。人工肱骨头置换术在减少术后并发症上较PHILOS锁定钢板内固定术有优势。

综上所述，PHILOS锁定钢板内固定术与人工肱骨头置换治疗老年复杂肱骨近端骨折，应该制定个体化手术方案，肱骨近端锁定钢板内固定应用已相当成熟，人工肱骨头置换手术过程复杂，但只要掌握手术关键技术，可以早期恢复肩关节功能。对于如何选择何种内固定，应根据患者的年龄、骨质状况、骨折的类型、合并的损伤及患者的意愿等综合考虑，选取个体化的手术治疗方案，就术后并发症发生率来考虑，倾向于人工股骨头置换。不过由于本研究样本数据质和量不够大，疗效随访时间还不够长等，比较两种治疗的长期疗效，需进一步完善。

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(2014-11-09收稿2015-01-18修回)

Clinical effectiveness analysis of PHILOS locking plates and humeral head replacement for treatment of complex fractures of proximal humerus in elderly

ZhangMin，BaiPengcheng，ZhangMei，etal

DepartmentofOrthopaedics，TonglingClinicalCollegeAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Tongling244000，China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of PHILOS locking plate fixation and the artificial humerus head replacement on proximal complex humerus fracture. MethodsThe clinical data of 43 patients aged over 60 with three or four parts fractures in proximal humerus were retrospectively studied, including 32 cases of PHILOS group and 11 cases of artificial humerus head replacement group. Two groups were compared in operation time, surgical blood loss and NEER score and the incidence of postoperative complications. ResultsAll patients obtained similar outpatient follow-up for 6～20 months with an average of 11.63 months. There was no difference in operation time and blood loss of the two groups(P>0.05). After treatment, according to NEER grading evaluation of curative effect, no obvious statistical significance difference existed between the two groups (P>0.05). However, the postoperative complication rate of PHILOS group was higher than that of artificial humerus head replacement group; postoperative plate and acromion impingement occurred in 2 cases, screw through the shoulder joint in 2 cases, but there was no functional impact, and there was 1 case of displacement of the greater tuberosity postoperatively, 1 case of humerus head necrosis, while there were no complications in artificial femoral head replacement group. ConclusionPHILOS or steel plate internal fixation and the artificial humerus head replacement can be used in the treatment of senile complex humeral proximal fractures. There are no obvious differences in the quality of life and shoulder joint function recovery, but the incidence of postoperative complications in artificial humerus head replacement group is lower than that of PHILOS group.

[Key words]Humeral fractures, proximal; PHILOS locking plate fixation; Artificial humerus head; Clinical controlled study

通信作者：白鹏程，770717980@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.016