丰萍璐　程建美　吴兴旺　胡乃中

多层螺旋CT小肠造影在结肠受累克罗恩病患者诊断中的价值

丰萍璐程建美吴兴旺胡乃中

[摘要]目的分析结肠受累克罗恩病(CD)的临床、内镜、病理及多层螺旋CT小肠造影(MSCTE)特征，探讨MSCTE在CD诊断中的临床价值。方法选择结肠受累CD住院患者71例，选取同期28例肠结核(ITB)患者的临床、内镜、病理及MSCTE资料作为对照，采用单因素及多因素logistic回归分析的方法筛选诊断CD的相关特征。结果CD组腹泻及肛周病变发生率、CRP升高比例均高于ITB组；肠外结核史、PPD强阳性及T-SPOT阳性率低于ITB组(P<0.05)。结肠镜特征分析显示CD组病变≥4个肠段和纵形溃疡高于ITB组，环形溃疡低于ITB组(P<0.05)。病理学特征分析显示两组非干酪样肉芽肿、裂隙样溃疡、隐窝脓肿及干酪样肉芽肿的检出率差异无统计学意义(P>0.05)。MSCTE特征单因素分析显示CD组肠壁分层强化、肠系膜侧管壁增厚及梳状征较ITB组多见，腹腔淋巴结钙化或中心性坏死较ITB组少见(P<0.05)；多因素logistic回归分析显示，肠系膜侧管壁增厚(OR=5.140，95%CI：1.053～25.087)是CD的独立预测因素。结论CD的临床、内镜及病理特征诊断价值有限，综合判断时难以满足临床诊断需求，MSCTE的应用有助于提高CD的临床诊断水平。

[关键词]克罗恩病；结核，胃肠；CT小肠成像

作者单位： 230022合肥安徽医科大学第一附属医院消化内科

克罗恩病(Crohn′s disese,CD)是一种病因不明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，无特异性组织病理学特征，缺乏诊断金标准，临床诊断往往依赖排他性诊断，目前WHO推荐的CD诊断要点，诊断及疑诊要求过于严格，适用于典型及病程较长CD患者，对不典型及早期患者诊断效率低[1]。尤其是和肠结核(intestinal tuberculosis，ITB)在临床、内镜及影像学等方面有较多相似之处，两者误诊率高达50%～70%[2-4]。如何有效诊断CD是公认难题。近年有研究[5-7]认为，多层螺旋CT小肠造影(multi-slice CT enterography，MSCTE)能清晰显示肠壁及肠管外病变，有助提高CD诊断率。为此本研究回顾性分析近5年安徽医科大学第一附属医院消化内科确诊结肠受累的71例CD患者临床、内镜及病理表现，重点探讨CD的MSCTE特征，与同期ITB对照，提高对CD诊断水平。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2009年1月至2013年9月我院消化内科临床诊断或疑诊结肠受累CD住院患者119例，经12个月以上随访，排除失访18例，白塞氏病2例，肠结核3例，诊断不明确9例及肠管切除手术史13例，剔除未复查结肠镜及资料不完整3例，最终71例纳入本研究。其中男性45例(63.4%)，女性26例(36.6%)，男女比为1.7 ∶1；起病年龄14～56岁，平均(29.2±10.0)岁。另选择同期ITB作对照，临床诊断ITB可能35例，经12个月以上随访，排除失访4例，诊断不明确2例，剔除资料不完整1例，最终28例纳入研究。其中男性16例(57.1%)，女性12例(42.9%)，男女比为1.3 ∶1；起病年龄15～66岁，平均(40.3±14.5)岁。

1.2研究纳入标准

1.2.1CD纳入标准①符合WHO确诊标准[1]；②符合WHO疑诊标准；③未满足上述诊断标准，临床、内镜或影像学表现符合CD特征；④随访时间≥1年，抗CD治疗有效且符合CD自然病程。具备前3项诊断标准之一，必须满足第4项者。

1.2.2ITB纳入标准[1,8]①病变组织(肠壁、腹膜或淋巴结)找到干酪样坏死性肉芽肿或病理检查找到结核杆菌；②根据临床、内镜特征考虑ITB可能者；③随访时间≥1年，经正规抗结核治疗有效并肠镜复查结肠病变愈合。具备前2项诊断标准之一，必须满足第3项者。

1.3研究方法回顾性研究。制定CD及ITB患者临床资料调查登记表，详细记录人口学资料、临床、实验室、结肠镜、病理、小肠CT资料和治疗情况。通过门诊复诊、电话、信函的方式对其转归进行随访。将入院时间作为临床研究起点，将死亡、诊断除外CD和ITB、确诊ITB或截至2014年9月30日作为临床研究终点。随访时间≥1年。筛选出符合本研究纳入标准的患者，请有经验的内镜和放射影像学专家在不了解诊断结果的情况下评估结肠镜表现及MSCTE特征，所有CT图像从AW VolumeShare4系统调阅并经过MPR(multi-planar reformation)及MIP(maximum intensity projection)等后处理技术处理，在诊断站点记录每一病灶的肠壁及肠管外病变。分析两组临床、结肠镜及病理特征。同时完成CD和ITB患者MSCTE特征的比较分析。

2结果

2.1结肠受累CD患者临床及实验室特征CD组腹泻、肛周病变及CRP升高比例高于ITB组，肠外结核病史、PPD强阳性及T细胞斑点实验(T-SPOT)阳性的比例低于ITB组，差异均有统计学意义(P<0.05)；余临床、实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1　CD和ITB患者临床及实验室特征分析[例(%)]

注：*P<0.05

2.2结肠受累CD患者结肠镜及病理特征CD组病变≥4个肠段和纵形溃疡的发生率高于ITB组，环形溃疡发生率低于ITB组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间非干酪样肉芽肿、裂隙样溃疡、隐窝脓肿及干酪样肉芽肿等的检出率差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2　CD和ITB患者结肠镜及病理特征分析[例(%)]

注：*P<0.05

2.3结肠受累CD患者MSCTE特征分析CD组病变同时累及小肠48例(77.4%)，经单因素分析显示CD组肠壁分层强化、肠系膜侧管壁增厚及梳状征高于ITB组，差异有统计学意义(P<0.05)。肠周病变可见CD组腹腔淋巴结钙化或中心性坏死低于ITB组，差异有统计学意义(P<0.05)，余肠周病变(肠周脂肪密度增加和腹腔脓肿或内瘘形成)两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素logistic回归分析显示，肠系膜侧管壁增厚(OR=5.140，95%CI：1.053～25.087)是诊断CD的独立预测因素。详见表3。

2.4治疗及随访结果119例CD可能患者中，随访率84.87%(101/119)，失访率15.13%(18/119)，71例CD患者随访时间1～5年。生存率97.18%(69/71)，死亡率2.8%(2/71)。手术率12.68%(9/71)，其中5例腹腔脓肿或瘘管形成、2例并发消化道穿孔、1例并发肠梗阻、1例剖腹探查。64.79%(46/71)的CD患者接受激素诱导缓解治疗，有效率93.5%(43/46)，无效率6.5%(3/46)，其中激素依赖2例；后改用硫唑嘌呤维持缓解33例、美沙拉嗪11例、甲氨蝶呤2例；9例无效，其中7例转用英夫利西单克隆抗体联合硫唑嘌呤维持缓解。32.4%(23/71)的CD患者接受水杨酸制剂诱导维持缓解19例，有效率65.2%(15/23)，无效率34.8%(8/23)，转用硫唑嘌呤5例、英夫利西单克隆抗体联合硫唑嘌呤维持缓解3例。英夫利昔单克隆抗体诱导缓解2例，后加用硫唑嘌呤维持缓解。

表3　CD和ITB患者MSCTE特征单因素及多因素logistic回归分析[是/否]

注：*为小肠受累的病例

3讨论

CD诊断难度大，临床及实验室特征的诊断价值有限，对于结肠受累CD患者内镜及病理检查的诊断价值得到广泛认可[2、9-11]。本研究中，CD患者虽然以腹泻、肛周病变及CRP升高多见，但这些特征诊断特异度不高，应用价值有限。本研究发现病变≥4个肠段、纵形溃疡为CD的典型内镜特征，近半数患者可见典型内镜改变，结合内镜下表现可有效提高CD的诊断率，研究[12]显示，临床内镜评分使48.4%的CD获得有效诊断。国内外大部分研究提示[2、9-10]，阿弗他样溃疡及铺路石样改变也是CD的典型内镜特征，而在本研究中较对照组差异无统计学意义，考虑由对照组样本量较小所致。另外，非干酪样肉芽肿、裂隙溃疡及肠壁全层炎是公认的CD组织病理学特征[13]，但本研究发现这些病理特征在CD组的检出率较对照组并无明显增高。原因主要为内镜活检取材深度、范围有限，且至今尚未发现CD特异性的病理特征，导致内镜活检的诊断价值欠佳。由此可见CD的内镜诊断价值最为确切，但在临床工作中部分疾病处于早期或病变局限于回盲部或末端回肠的患者，多无典型内镜表现，仅通过内镜表现并不能获得有效诊断。故临床迫切需要更多的诊断依据进行综合判断，提高诊断水平。

相关研究[14]显示，结肠受累CD患者多同时伴有小肠受累，近年来MSCTE成为CD的常用影像学检查方法，肠管扩张良好的情况下可清晰显示小肠和结直肠的病变部位。与传统X线钡剂造影、胶囊内镜及小肠镜相比，MSCTE对于腹腔脓肿、窦道或瘘管等穿透性病变的显示优势是不可替代的[15-17 ]。本研究中CD患者腹腔脓肿或瘘管形成率(11.29%)明显高于ITB患者(0%)，但差异无统计学意义，考虑受对照组样本量较小影响。Yoon等[5]对64例CD和17例ITB患者的MSCTE特征对比分析发现，小肠阶段性病变、梳状征、脂肪纤维化及肠壁偏心性增厚是CD的重要特征。本研究对66例CD和22例ITB患者的MSCTE特征进行单因素及多因素logistic回归分析显示，肠壁分层强化、肠系膜侧管壁增厚及梳状征是CD的典型特征，其中肠系膜侧管壁增厚是CD的独立预测因素。因此，对于结肠受累疑诊CD者，及时完善MSCTE检查有助于发现更多的诊断依据。此外，研究[18]显示，MSCTE发现肠壁的分层和强化、梳状征、肠周脂肪密度增加等预示CD处于活动期，有助于病情的判断。

总之，CD患者临床、实验室检查、内镜及病理特征诊断价值有限，难以满足临床诊断需求，结合MSCTE特征能给我们的临床诊断水平带来一定的提高。但本研究采用回顾性研究，存在对照组样本量小及缺乏MSCTE复查资料等缺陷，仍需行大样本的前瞻性研究规范化制定CD的MSCTE特征。

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(2014-10-21收稿2015-01-17修回)

The clinical value of multi-slice CT enterography in diagnosis of Crohn disease involving colon

FengPinglu,ChengJianmei,WuXingwang,etal

DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical, endoscopic, histological and multi-slice CT enterography(MSCTE) characteristics of Crohn disease(CD), and to explore the value of MSCTE in the diagnosis of CD involving the colon. MethodsClinical, endoscopic, histological and MSCTE data of 71 patients with CD attending in our hospital from January 2009 to September 2013 were analyzed, and the data of 28 patients with ITB as a control at the same period were studied.The parameters for diagnosis of CD were screened by logistic regression analysis. ResultsThe incidence rates of diarrhea, perianal disease and C-reaction protein elevated in CD were higher than those in intestinal tuberculosis(ITB); the occurrence rate of history of abenteric tuberculosis, and the positive rates of PPD and T-SPOT were lesser than those of ITB(P<0.05). The endoscopic findings showed that involvement of more than four intestinal segments and longitudinal ulcers were significantly more common in CD than in ITB and transverse ulcers were more common in ITB(P<0.05). There was no significant deviation of histological characteristics(P>0.05). The pathological analysis showed that non-caseous granulomas, fissure-like ulcers, crypt abscess and caseous granulomas between the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). The analysis of MSCTE imaging showed that mural stratification enhancement, thickening obviously of the membrane margin and comb sign occurred more frequently in CD than in ITB and that Lymph node calcification or central necrosis was more frequently found in ITB than in CD. The results of logistic regression analysis showed that thickening obviously of the membrane margin(OR=5.140，95%CI：1.053~25.087) was an independent predictor for the diagnosis of CD. ConclusionCD has clinical, colonoscopic and pathological characteristics, but the diagnostic value of these characteristics is limited, and the comprehensive judgment can not meet the demand of clinical diagnosis. Application of MSCTE is helpful to improve the level of diagnosis of CD.

[Key words]Crohn disease；Tuberculosis，gastrointestinal；CT enterography

通信作者：胡乃中，hnz1956@msn.com.cn

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.012