王　云　徐达良　董　扬　朱　颖　江家云　汪海涛　方韶晗

福辛普利联合缬沙坦治疗IgA肾病患儿的疗效及其对尿TGF-β1水平的影响

王云徐达良董扬朱颖江家云汪海涛方韶晗

[摘要]目的观察应用福辛普利联合缬沙坦治疗IgA肾病患儿的临床疗效以及其对尿转化生长因子β1(TGF-β1)水平的影响，探讨其保护肾脏的可能机制。方法30例IgA肾病患儿知情同意后被随机分为治疗组和对照组各15例；对照组在综合治疗(按分级标准及临床表现给予包括糖皮质激素、双嘧达莫等)基础上加福辛普利治疗，治疗组在对照组治疗方法的基础上加用缬沙坦，随访终点为6个月；分别于治疗前、治疗后15天、1个月、3个月、6个月检测24 h尿蛋白定量，同时检测尿TGF-β1水平。结果①治疗后15天，两组分别与治疗前比较，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量均无下降。②治疗后1个月，对照组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)，尿TGF-β1含量虽有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。③治疗后3个月，两组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量均有明显下降(P<0.05)，且治疗组较对照组下降更显著(P<0.05)。④治疗后6个月，两组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量与尿TGF-β1含量均有明显下降(P<0.05)，且治疗组较对照组下降更显著；但与同组3个月比较，仅24 h尿蛋白定量的下降差异有统计学意义(P<0.05)。结论福辛普利联合缬沙坦有较好的降低IgA肾病患儿尿蛋白的作用，可能与其早期改善肾纤维化作用有关。

[关键词]福辛普利；缬沙坦；IgA肾病；转化生长因子β1

IgA肾病(immunoglobulin A glomerulo-nephritis,IgAN)是一组以肾小球系膜区IgA沉积病理特征为主的临床综合征，发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿常见，可伴有不同程度的蛋白尿，并可合并高血压、肾功能衰竭等。原发性IgA肾病发病机理尚未完全清楚，也无特异性治疗，当前治疗合并蛋白尿的儿童原发性IgA肾病多采用在综合治疗基础上加用ACEI药物[1]，而将ACEI和ARB联合应用治疗IgAN的临床研究尚不多，然而我们在临床上发现，联合应用ACEI和ARB不仅能减少单用ACEI药物所致副作用，而且临床疗效也显著改善。为此我们前瞻性观察了福辛普利与缬沙坦联合应用对IgA肾病患儿的治疗效果，并通过检测患儿尿TGF-β1水平的变化对该治疗机制进行了初步探讨。

1资料与方法

1.1一般资料选择安徽省儿童医院2010年5月至2014年5月住院的原发性IgAN患者30例，其中男性17例，女性13例，年龄4～12岁。病理诊断和分级均符合1995年WHO根据肾小球疾病组织学分型修订方案制定的标准，均排除紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等继发性IgAN,病理检查符合Lee分级标准在Ⅱ级以上合并蛋白尿者(血肌酐<130 μmol)，并根据Lee分级系统进行分级。知情同意后按照随机分组方法分成治疗组和对照组。对照组在综合治疗基础上加用福辛普利2.5 mg/次，1次/d，晨服(<7岁)；或5 mg/次，1次/d，晨服(≥7岁)。治疗组在对照组治疗基础上加用缬沙坦每次0.8 mg/kg，1次/d(每天用量≤40 mg)，晨服。两组对免疫抑制剂的应用无差异，其中激素为泼尼松口服(1.5～2 mg·kg-1·d-1)，4周后可改为隔日给药并逐渐减量；病理中新月体形成累及肾小球数>25%时，首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗(15～30 mg·kg-1·d-1)，连续3 d，继之口服泼尼松(用法同上)，并每月予以0.5 g/m2CTX冲击治疗6个月。观察治疗后15天、1个月、3个月、6个月时的临床症状、24 h尿蛋白定量，并检测尿TGF-β1含量。

1.2实验方法尿液标本处理参照Murakami等[2]报道的方法进行,收集清晨尿液4 mL,在4℃ 2 000 r/min离心5 min,取上清液用盐酸(1 mmol/L)酸化,将TGF-β1活化,然后在PBS中透析48 h,冻干备用。检测前用PBS稀释至200 μL,反复离心,取100 μL尿液样本检测。并同时测定尿肌酐,尿液校正值(单位为g/g)用尿液中TGF-β1(g/L)测定值/尿肌酐(g/L)进行校正(下文TGF-β1尿液测定值均指TGF-β1校正值)。每次绘出标准曲线，然后乘以稀释倍数，并作相关分析。TGF-β1测定采用双抗体夹心ELISA法，操作按说明书进行，TGF-β1试剂盒由美国R&D公司提供。

2结果

2.1两组患者基本情况比较两组患者治疗前,年龄、病程、24 h尿蛋白定量等差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1　两组患者基本情况比较

2.2两组患者并发症比较治疗过程中，对照组出现不良反应者2例(13.3%)，其中干咳1例、头晕1例,经对症处理后均缓解，未影响继续治疗；治疗组未出现不良反应。

2.3治疗前后临床指标变化①治疗后15天，两组分别与治疗前比较，24 h尿蛋白定量与尿TGF-β1含量均无下降。②治疗后1个月，对照组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1含量有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)，尿TGF-β1含量虽有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。③治疗后3个月，两组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量与尿TGF-β1含量均有明显下降(P<0.05)，且治疗组较对照组下降更显著(P<0.05)。④治疗后6个月，两组与治疗前比较，24 h尿蛋白定量与尿TGF-β1含量均有明显下降(P<0.05)，且治疗组较对照组下降更显著；但与同组3个月比较，仅24 h尿蛋白定量的下降差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　两组患者相关观察指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；组间同时间点比较，#P<0.05

3讨论

IgA肾病是IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区引起的免疫复合物肾炎,是导致终末期肾衰竭的主要原因之一[3]。肾脏局部活化的肾素-血管紧张素系统(RAS)在IgA肾病发生和发展过程中发挥着重要作用，阻断RAS能降低血压及肾小球毛细血管内压力，从而保护肾脏，延缓肾功能衰竭。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)可通过抑制肾组织局部血管紧张素II(AngII)的形成或阻断AngII的作用,降低AngII诱导多种细胞因子如TGF-β1、内皮生长因子和内皮素等的表达、合成和释放等,其中TGF-β1是致纤维化的细胞因子,它的表达与肾小球硬化和间质纤维化密切相关，应用RAS阻滞剂可以减少肾组织中TGF-β1的表达或尿中TGF-β1的分泌[4]。

IgAN是一种缓慢进展性疾病，大量蛋白尿是其疾病进展的独立危险因素。资料[5]显示，因持续性蛋白尿的滤过致肾小管上皮细胞产生细胞因子从而刺激AngⅡ的产生，AngⅡ水平与蛋白尿呈显著正相关。本研究结果显示，治疗组在治疗后1个月时24 h尿蛋白定量开始下降，而对照组在治疗后3个月时才开始下降，随着治疗的进行，24 h尿蛋白定量持续下降，且治疗组较对照组更加明显，提示联合用药不仅起效快，而且具有更显著的降蛋白尿效果。ACEI和ARB均可减轻各种肾脏疾病引起的蛋白尿，并可延缓肾功能恶化[6]，其作用机制包括降压，改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅰ转变为AngⅡ，从而起到降压、降低尿蛋白的作用。ARB能与AT-1受体结合，进一步阻断AngⅡ的作用，因而联合用药的药理作用较单用ACEI作用起效快而显著。联合应用ACEI和ARB不仅能弥补单独使用ACEI和ARB的不足，可最大限度阻断RAS，减少尿蛋白，而且能减少或减轻临床应用时产生的干咳、血管神经性水肿及胃肠道不适等不良反应的发生。本研究表明，联合用药具有良好的耐受性和较好的安全性。

本研究结果显示，应用RAS阻滞剂后首先出现24 h尿蛋白定量的下降，随着24 h尿蛋白定量的进一步下降，尿TGF-β1才开始下降，但在治疗后6个月时尿TGF-β1的水平已无明显变化，这说明两者在治疗过程中的下降幅度并不完全平行。文献[7]报道，IgA肾病TGF-β1 mRNA及蛋白质的表达与大量蛋白尿滤过以及MC的增生有密切的关系。持续性尿蛋白的滤过可致肾小管上皮细胞产生细胞因子从而刺激肾小管上皮TGF-β1的产生，因而治疗初期患儿24 h尿蛋白定量虽然较高，但尿TGF-β1的水平尚未达到最高值；随着治疗的进行，尿蛋白排泄进一步减少，尿蛋白滤过对肾小管上皮细胞的刺激也相应减弱，尿TGF-β1的水平也相应达到最高值。本研究中，治疗组联合应用福辛普利和缬沙坦较单用福辛普利降低24 h尿蛋白定量及尿TGF-β1水平更加明显，这可能与ARB肾保护作用有关。TGF-β1是一种具有多功能的细胞因子，参与调节人体多种细胞的增生、分化和细胞外基质的产生，在肾损伤的发展中起着重要的作用。它也是一种重要的肾前纤维化因子，其过度表达可通过多种途径促进肾小球硬化和肾间质纤维化[8-10]。AngⅡ作为RAS的主要效应分子，可以激活核因子NF-κB，使多种生长因子如TGF-β、化学趋化因子的基因表达增加而导致肾脏损害[11]。所以，临床应用ARB可以通过阻断AngⅡ作用，减少TGF-β1的表达等达到改善肾纤维化的目的。

总之，RAS阻滞剂在IgAN治疗中有一定价值，本研究结果显示，联合应用ACEI及ARB降低IgAN患儿尿蛋白作用更加明显，其机制可能与ARB能有效抑制TGF-β1的效应有关。尿TGF-β1的检测虽然不能及时反映临床治疗效果，但与临床中期治疗效果有较好的一致性，可以作为疾病治疗评估的一项指标。肾纤维化是一个长期、复杂而缓慢的过程，本研究应用ACEI和ARB治疗6个月并未能使尿TGF-β1降至正常水平,这可能与TGF-β1的表达和合成是受多因素调节有关,其具体机制还有待进一步研究。

参考文献

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[5]茹凉,张欣，朱洪涛,等.IgA肾病患儿血管紧张素Ⅱ变化的临床意义[J].临床儿科杂志，2014，32(8)：736-739.

[6]张璟，刘伟，施杰，等.ACEI联合ARB治疗早期特发性膜性肾病疗效观察[J].中华全科医学，2012，10(7)：1059-1112.

[7]朱洪涛,茹凉,郭艳芳.TGF-β1在儿童原发性IgA肾病肾损害中的临床意义[J].中国当代儿科杂志，2014，16(7)：749-753.

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[10]Zhou TB, Guo XF, Yin SS.Association of T869 C509T G915C gene polymorphism of transforming growth factor-β1 withIgAnephropathy risk[J].Ren Fail, 2014, 36(5): 823-828.

[11]Snijder PM, Frenay AR, Koning AM,et al.Sodium thiosulfate attenuates angiotensin II-induced hypertension proteinuria and renal damage[J].Nitric Oxide,2014，15(42):87-98.

(2014-11-17收稿2015-01-21修回)

Effects of fosinopril and valsartan on clinical role and its influence on urine TGFβ1 level in IgA nephropathy children

WangYun,XuDaliang,DongYang,etal

DepartmentofNephrology,AnhuiProvincalChildren’sHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230051,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of fosinopril and valsartan on clinical role and TGFβ1 in IgA nephropathy children and to explore their renoprotective mechanism. Methods30 cases of patients with IgA nephropathy after informed consent were randomly divided----------------------

作者单位： 230051合肥安徽医科大学儿科临床学院，安徽省儿童医院肾内科

into a treatment group and a control group(n=15);Clinical commonly used method is used for the control group(including the adrenal glucocorticoids,dipyridamole and fosinopril were given according to the classification standard and clinical manifestations).The treatment group on the basis of the control group was treated with valsartan,end of follow-up was 6 months, respectively before and after treatment of 15 days, 1 month, 3 months, 6 months to detect 24 hours urine protein, at the same time collecting urine to detect protein and TGF-beta1 level. Results①After treatment of 15 days, content of urine protein and urine TGF-quantitative beta 1 in both groups respectively compared with before treatment have not decreased at all.②After one month,the control group compared with before treatment,urine protein and urinary quantitative TGF- there is a decrease in the content of beta 1, but there was no statistically significant difference(P>0.05);Treatment group compared with before treatment,urine protein quantitative declined, the difference was statistically significant(P<0.05),the urine TGF-beta 1 levels have fallen,but no statistical significance(P>0.05).③The treatment for 3 month,compared with before treatment in both groups, quantitative urine protein and urine TGF-beta 1 levels have significantly decreased(P<0.05),and the treatment group decreased more significantly than the control group.④six month,compared with before treatment in both groups,quantitative urine protein and urine TGF-beta 1 levels have significantly decreased(P<0.05),and the treatment group than the control group decreased more obvious; Compared with treatment for 3 month, but only the urine protein quantitative have significantly lowered, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionFosinopril combined with valsartan has a good effect on urinary protein in children`s IgA nephropathy.It could be related to its early improvement on renal fibrosis effect.

[Key words]Fosinopril;Valsartan;IgA nephropathy;Transforming growth factor beta 1

通信作者：徐达良，xdlmy0605@163.com

基金项目：安徽省卫生厅医学科研项目(2010B028)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.006