宋盛华 蒋金琴



·病例报告·

鼻咽结核1例

宋盛华 蒋金琴

资料 患者女性，25岁。因反复咽痛伴咽异物感1月余，于2013年9月3日在我院门诊行电子鼻咽喉镜检查，提示鼻咽后壁溃疡，附有黄绿色假膜，软腭鼻咽面可见浅表点状溃疡，并附有薄层黄白色假膜(图1)，舌根、会厌舌面左侧水肿。无耳鸣及听力下降，无鼻塞、痰血、涕血、咳嗽、胸痛、潮热、盗汗等，无颈淋巴结肿大。门诊以“鼻咽新生物”收住院。入院后查肺部直接数字化X线摄影(digital radiograph,DR)检查，提示左下肺感染。次日在局部麻醉下行鼻内镜下鼻咽新生物活检术。术后病理检查显示：送检鼻咽部组织被覆纤毛柱状上皮，可见较多成熟淋巴细胞及多个结节，由类上皮细胞及朗格汉斯细胞构成，未找到抗酸杆菌，抗酸染色阴性。肺部CT平扫提示：左肺下叶前段继发性结核，以增殖、纤维、钙化灶为主。市疾控中心行痰涂片未找到抗酸杆菌，结核菌素试验呈强阳性，结核抗体(TB-IgG)弱阳性(±)，诊断为鼻咽结核。行异烟肼(雷米封)+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇强化治疗3个月，后续以异烟肼+利福平巩固治疗6个月。2014年4月8日在我院电子鼻咽喉镜检查鼻咽部黏膜光滑，未见隆起溃疡，假膜消失。2014年6月肺部CT提示未见异常，咽痛消失。

图1. 电子鼻咽镜检查 鼻咽后壁可见溃疡面，表面附有黄绿色假膜(细箭头)，软腭鼻咽面见浅表点状溃疡，并附有薄层黄白色假膜(粗箭头)

讨论 鼻咽结核临床少见，好发于年轻女性，男女比例为 1 ∶2.5[1]。本例为25岁年轻女性，符合鼻咽结核流行病学特点。

鼻咽结核可出现鼻塞、流涕、听力减退等症状。本例患者主诉的咽痛较为少见，原因可能是鼻咽溃疡刺激舌咽神经、迷走神经咽支、交感神经咽丛、三叉神经上颌神经引起[2]。体征常表现为鼻咽黏膜溃疡或肉芽肿形成，病灶以鼻咽顶为多，常继发于肺结核，可伴有肺结核的症状和体征。如果伴有颈淋巴结结核，淋巴结多相互粘连，融合成团，质地柔软[3]，但症状和体征无特异性。病理活检是确诊鼻咽结核的“金标准”。显微镜下可见大量类上皮细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞浸润，形成典型的结核结节。取活检要靠近溃疡边缘健康组织，有时需多次取活检才能确诊。结核菌素试验、活检组织抗酸染色检测等有助于结核的诊断，但不能独立诊断鼻咽结核。

鼻咽结核需与鼻咽癌鉴别。二者症状和体征相似，需要鼻咽活检才能确诊。但本例患者体征与鼻咽癌还是有细微差别。患者鼻咽后壁大片溃疡，附有黄绿色假膜。软腭鼻咽面亦可见浅表点状溃疡，并附有薄层黄白色假膜，咽后壁溃疡可能属于慢性溃疡型咽结核，软腭鼻咽面浅表点状溃疡很可能是急性粟粒型咽结核[4]。鼻咽癌很少在鼻咽后壁和前壁同时发生，如果自鼻咽后壁蔓延至前壁，多已至鼻咽癌晚期，软腭鼻咽面溃疡侵犯部位应当较深，质地变硬，常伴有局部浸润或远处转移。和鼻咽癌鼻咽部黏膜坏死溃疡不同，鼻咽结核干酪样坏死病变镜检为红染无结构的颗粒物质，含脂质多；肉眼观呈淡黄色，状似奶酪。本例和文献[1,5]报道的鼻咽结核患者鼻咽部溃疡面都附有黄白色假膜，如果患者鼻咽部溃疡面附有黄白色假膜要考虑可能为鼻咽结核。

鼻咽结核确诊后要明确有无他处结核，尤其在肺结核。本例患者除咽痛外此前无呼吸道症状，无法判断鼻咽结核和肺结核何处原发，但肺部CT平扫提示左肺下叶前段继发性结核，以增殖、纤维、钙化灶为主。我们更倾向于肺结核继发于鼻咽结核。肺部X线检查是诊断肺结核的重要方法，诊断最常用的方法是正、侧位片。单纯胸部正位片检查常致使心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变难以清晰显示，造成肺结核漏诊。CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现掩蔽而微小的结核病灶。痰结核分枝杆菌培养阳性不能确定该菌是来自肺或鼻咽部。纤维支气管镜对于支气管结核或结核球的诊断有一定帮助，但因有创难以普及。本例患者入院肺DR提示左下肺感染，待活检结果考虑为鼻咽结核后才行肺部CT平扫，提示左肺下叶前段继发性结核，一定程度延长了肺结核的确诊时间。

对抗生素治疗无效的咽痛，应经鼻行电子鼻咽喉镜检查以发现鼻咽部病变，及时行鼻咽取活检以明确诊断鼻咽结核，并及时行胸部X线片、肺部CT、纤维支气管镜等检查明确有无肺结核，以便早期发现、诊断、隔离和治疗。

[1] 简奕娈,刘宝瑛,郭丽霞,等.50例鼻咽结核的诊治分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(24):1138-1140.

[2] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:290.

[3] 姚宪义,赵岩,曹惠民,等.喉癌伴肺结核的7例临床分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010，24(16):758-759.

[4] 谢惠安,阳国太,林善梓.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:411-413.

[5] 吴瑕,孙宇,孔维佳,等.以持续性耳闷为首发症状的原发性鼻咽结核1例并文献复习[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(11):824-826.

(本文编辑 杨美琴)

湖北省荆门市康复医院耳鼻喉科 荆门 448000

宋盛华(Email：songshenghua0724@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.018

2014-07-21)