乔晖 范庆 李文献 薛期能 戴春富



·临床研究·

利多卡因局部浸润对全身麻醉鼓室成形术中血流动力学及术后镇痛的影响

乔晖 范庆 李文献 薛期能 戴春富＊

目的 观察在全身麻醉鼓室成形术前行手术区域利多卡因局部浸润对于术中血流动力学稳定及术后镇痛的效果。方法 将60例拟在全身麻醉下行鼓室成形术的患者随机分为2组(n=30)，L组在全身麻醉诱导完成后于手术区域(耳后手术切口及耳道内)行1%利多卡因混合 1∶20 万肾上腺素10 mL多点浸润注射；N组在全身麻醉诱导完成后于手术区域行0.9%生理盐水混合 1∶20 万肾上腺素10 mL多点浸润注射。2组患者麻醉方法相同，记录患者全身麻醉诱导完毕即刻(T1)、切皮时(T2)、耳腔成形时(T3)、出麻醉后监测治疗室(PACU)时(T4)和术后6 h(T5)的平均动脉压(MAP)及心率。记录患者PACU内的苏醒时间、镇静评分(Ramesay评分)，记录患者T4和T5的疼痛程度(视觉模拟评分)。结果 在T2、T3及T4，L组MAP和心率显著低于N组(P<0.05)。术后6 h 2组患者的MAP、心率差异无统计学意义(P值分别为0.143、0.094)。在PACU内，L组Ramesay评分高于N组(P=0.009)。T4、T5的镇痛评分L组显著低于N组(P值分别为0.000 2、0.043)。结论 全身麻醉鼓室成形术前行手术区域利多卡因局部浸润可明显改善围术期由于创伤应激引起的血流动力学波动，同时减轻患者术后疼痛。 (中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：197-199)

利多卡因；鼓室成形术；全身麻醉；血流动力学；镇痛

在耳显微外科手术中往往需要持续、稳定的控制性降压[1]，以提供良好的手术视野；但由于刺激强度的不同，术中会出现剧烈的血流动力学波动，影响手术操作，而且由于外耳道及耳缘神经丰富，即使静脉应用足量镇痛药物，也易引起严重术后疼痛。本研究拟通过观察全身麻醉鼓室成形术前于手术区域行利多卡因神经阻滞对于术中血流动力学稳定及术后镇痛的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究经本院伦理委员会批准，患者在术前均签署知情同意书。2013年6月～2014年1月,择期在全身麻醉下行鼓室成形术患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～55岁。排除标准包括既往行耳手术史、高血压、冠心病、心律失常、肝肾疾病、糖尿病、凝血功能异常、预计手术时间>120 min及对局部麻醉药有过敏史者。

1.2 麻醉方法 患者随机分为2组，每组30例。所有患者无术前用药，入手术室后采用多功能监测仪监测心电图(electrocardiogram, ECG)、动脉氧饱和度(oxygen saturation, SpO2)、平均动脉压(mean artery pressure, MAP)。诱导使用芬太尼2 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，置入可弯曲喉罩。L组在全身麻醉诱导完成后，于手术区域(耳后手术切口及耳道内)行1%利多卡因混合 1∶20 万肾上腺素10 mL多点浸润注射；N组在全身麻醉诱导完成后，于手术区域行0.9%生理盐水混合 1∶20 万肾上腺素10 mL多点浸润注射。手术切皮前追加芬太尼2 μg/kg及帕瑞昔布钠1 mg/kg，术中七氟醚吸入维持在1.0 MAC(最低肺泡有效浓度，minimum alveolar concentration)。术中维持患者MAP于55～75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。若MAP>75 mm Hg，则追加瑞芬太尼1 μg/kg。若MAP<55 mm Hg则追加麻黄碱0.1 mg/kg。术毕停止吸入麻醉药，静注丙泊酚1 mg/kg、阿扎司琼0.2 mg/kg，送入麻醉后苏醒室(postanesthesia care unit, PACU)。

1.3 观察指标 记录手术持续时间；记录患者全身麻醉诱导完毕即刻(T1)、切皮时(T2)、耳甲成形时(T3)、出PACU时(T4)和术后6 h(T5)的MAP和心率；记录患者PACU内的苏醒时间(手术结束即刻至听从指令张嘴拔喉罩时间)、镇静评分(Ramesay评分)；记录患者T4和T5的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)疼痛评分；记录围术期过敏、严重低血压、心律失常等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。非正态分布的计量资料以中位数(M)和四分位间距(IQR)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2组患者一般情况及手术时间差异无统计学意义(表1)。

2组患者在诱导后的MAP、心率差异无统计学意义(P值分别为0.61、0.76)。在手术切皮及行耳甲成型时，L组的MAP、心率明显低于N组(在T2及T3时，P值分别为0.02、0.02及0.01、0.002)。患者出PACU时，L组的MAP、心率低于N组(P值分别为 0.037、0.029)。术后6 h，2组患者的MAP、心率差异无统计学意义(P值分别为0.143、0.094)(图1)。2组苏醒时间差异无统计学意义(P=0.449)。在PACU内L组Ramesay镇静评分高于N组(P=0.009)；T4和T5的VAS疼痛评分L组低于N组(P值分别为 0.000 2、0.043)(表2)。2组患者围术期均未发现过敏、心律失常、严重低血压等不良反应。

表1 2组患者一般情况各指标及手术时间的比较(n=30)

＊与N组相比，P<0.05; #与N组相比，P<0.01 ＊与N组相比，P<0.05

3 讨论

中耳炎患者行鼓室成形术必须在显微镜下操作，由于整个手术过程刺激强度不等，易产生剧烈的血流动力学波动而影响手术视野，同时耳部具有丰富的神经分布，常规剂量的静脉镇痛药镇痛效果往往欠佳，而增大剂量则会引起苏醒延迟甚至呼吸遗忘等不良反应。

利多卡因属酰胺类局部麻醉药，麻醉强度大、起效快、弥散力强，药物从局部消除约需2 h，加肾上腺素可延长其作用时间。本研究中，所有患者全身麻醉中应用了足量的静脉镇痛药，包括4 μg/kg的芬太尼和 1 mg/kg的帕瑞昔布钠；在L组，手术开始前于外耳道及耳后缘行混合 1∶20 万肾上腺素的1%利多卡因神经阻滞，在手术开始切皮时和耳甲成形2个刺激反应最高的时间点，MAP和心率明显低于N组，而且未发现严重的低血压和心率过缓等反应。正常偏低的血压可以有效地减少术野渗血，提高手术成功率，并且缩短手术时间[2-4]。

本研究中，术后出PACU时和术后6 h的VAS疼痛评分L组也优于N组，而且分值均较低。原因可能是混合了肾上腺素的利多卡因作用时间延长，在手术结束后仍残留一定的阻滞作用。Nguyen等[5]报道，全身麻醉开颅手术复合头皮神经阻滞可以有效减轻术后疼痛；Kim等[6]报道，在全身麻醉鼻骨骨折患者复合局部神经阻滞也可有效减轻术后疼痛；而且在术前联合阿片类和非甾体类抗炎药，有效地抑制了伤害性刺激的传导及外周和中枢神经的敏感化，具有一定的超前镇痛效应[7]，可以更好地减轻患者术后痛苦，减少静脉镇痛药物的使用量[8]，预防术后疼痛刺激引起的血流动力学异常，促进康复。

在PACU，2组的苏醒时间没有明显差别，并且L组镇静评分稍高于N组。良好的镇痛效应增加了镇静程度，同时提高了患者的舒适度，无一例患者术后出现明显躁动。而在N组有3例患者因为手术部位疼痛明显而反复翻身和间断触摸包扎处。

所有60例患者未见明显的过敏、严重低血压、严重心律失常等局部麻醉药引起的不良反应，利多卡因的临床安全性已被广泛证实[9]。本研究中排除了手术时间>120 min的患者，因为大部分鼓室成形术可以在120 min内被完成，而过长的手术时间可能对研究结果产生影响。

综上所述，全身麻醉鼓室成形术前行混合肾上腺素的利多卡因局部阻滞可以预防术中的血流动力学异常波动，并且有效提高术后的镇痛效果，减轻患者的术后痛苦。

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(本文编辑 杨美琴)

Effect of lidocaine infiltration on patients undergoing tympanoplasty surgery under general anesthesia

QIAO Hui, FAN Qing, LI Wen-xian， XUE Qi-neng， DAI Chun-fu＊

Department of Anesthesiology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

FAN Qing, Email: fanqing@eentanesthesia.com

Objective To evaluate the effect of lidocaine infiltration on hemodynamic status and postoperative analgesia in patients undergoing tympanoplasty surgery under general anesthesia. Methods Sixty patients scheduled for tympanoplasty surgery under general anesthesia were recruited in the study. The patients were randomly divided into two groups(n=30 each). Group L patients received local infiltration of 1% lidocaine with 1∶200 000 adrenaline and Group N patients received infiltration of 1∶200 000 adrenaline in normal saline. Anesthetic management remained the same between the two groups. Mean arterial blood pressure(MAP) and heart rate(HR) was recorded right after anesthesia induction(T1), surgical incision(T2), ear cavity forming(T3), discharge from postoperative care unit(T4) and 6 h postoperatively(T5). Postoperative pain was assessed using visual analog scale(VAS) at T4and T5. Anesthetic recovery time and Ramesay sedation score was recorded. Results MAP and HR was significantly lower in group L at T2, T3and T4(P<0.05). Hemodynamic status showed no significant difference between groups at T5(P=0.143,P=0.094). Higher Ramesay score was found in group L(P=0.009). There was significant lower VAS in group L(P=0.000 2,P=0.043). Conclusions Lidocaine infiltration combined with general anesthesia on patients undergoing tympanoplasty surgery provides stable hemodynamic status and favorable analgesia effect. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:197-199)

Lidocaine; Tympanoplasty; General anesthesia; Haemodynamics; Analgesia

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科＊耳鼻喉科 上海 200031

范庆(Email:fanqing@eentanesthesia.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.012

2014-06-30)