乔燕燕 滕志涛 郭志勇

冠状动脉心肌桥的临床与分析

乔燕燕 滕志涛 郭志勇

冠状动脉心肌桥是一种常见的临床变异，正常情况下，冠状动脉主干及其主要分支走行于心外膜下心肌表面，向心肌发出3级血管供应心肌。当冠状动脉或其主要分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维覆盖，在心脏收缩时出现暂时性心肌缺血，舒张期血管受压解除，供血正常，由于心肌供血在心室舒张期为主，所以心肌桥静息时症状不明显，运动时心率增快，心肌耗氧量增加，心肌舒张期缩短导致缺血，因此冠状动脉心肌桥临床症状、心电图变化与冠心病类似，往往容易误诊为冠心病。

早在1922年Grainicanu首先描述了心肌桥的存在，据报道心肌桥尸解检出率为15%~85%[1]，但临床诊断率一直不高，近年来，由于冠状动脉影像学检查的广泛应用，冠状动脉心肌桥的诊断率逐渐升高，心肌桥可单个或多个出现，多发生在左前降支的中远段，偶见于旋支、后降支、右冠状动脉及其他冠状动脉血管。Ferreira等将心肌桥分成2型，分别为“表浅型”（主要走行于室间沟内）和“纵深型”（主要走行于靠近右心室的室间隔内）。纵深型较表浅型少见，且覆盖其上的肌束更长，心肌桥与壁冠状动脉血管外膜之间还可隔以脂肪组织、神经组织和疏松结缔组织。心肌桥长度各家报道不一，4~ 30mm不等，厚度多在0.3~2.8mm。

心肌桥临床表现多种多样，差异较大。许多患者可长期无明显症状，部分患者有心肌缺血表现，发病时与冠心病导致的稳定性心绞痛相似，多表现为活动、情绪激动时，心肌缺血症状加重，可导致心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑、心律失常等，心电图可表现为一过性ST段、T波改变，心肌缺血时心脏彩超可发现心肌节段性运动异常，应用硝酸酯类药物疗效不明显。心肌桥一般不会导致心肌梗死，当合并高凝、脱水等因素，冠状动脉因反复受压或扭曲，容易发生痉挛甚至闭塞导致心肌梗死甚至心脏性猝死[2]。

一直以来冠状动脉造影是诊断心肌桥的金标准。其诊断标准为至少一个投照体位上发现冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄，可呈线状、串珠状狭窄或显影不清，甚至完全不显影，而舒张期管径正常，显影清晰，这种现象称为“挤奶效应”。由于心肌桥最常见于冠状动脉左前降支，故左前斜30°+头位30°、后前位+头位30°两个投照位较易发现和判断其狭窄程度。但并非所有的心肌桥都可通过冠状动脉造影检出，这与心肌桥的长度、宽度、与相应壁冠状动脉的位置关系、冠状动脉周围组织情况、血管扩张剂和收缩剂的应用、造影技术、投照体位及观察者的经验等诸多因素有关。近年来随着CT成像技术的进步，更快速度的256排CT扫描及先进的后期图像重建技术致冠状动脉CT成像对心肌桥的检出率更高[3]，CT影像可以清晰的显示冠状动脉在心肌内走行的位置和长度，尤其对挤压程度轻的冠状动脉心肌桥检出率较冠状动脉造影更高，冠状动脉造影时由于心肌桥近段存在粥样硬化、狭窄，使得远段可能存在的收缩期狭窄显示不清而漏诊，而CT成像可以检出这部分病变。但CT成像也存在一定的局限性，其对心肌缺血的功能影响评价不佳，现在的压力导丝（FFR）技术可以对心肌桥进行更好的功能判断，葛均波教授应用血管内超声技术（IVUS）可以观察到心肌桥对冠状动脉挤压导致的半月现象被称为“葛氏现象”[4]。通过多普勒血流测定发现约87%的心肌桥患者会出现一种特征性舒张早期的“指尖现象”。从而对心肌桥进行更好的影像学评价。

冠状动脉心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫。目前治疗主要以药物治疗为主，轻度心肌桥患者药物治疗包括β受体阻滞剂、非二氢毗啶类钙离子拮抗剂和抗血小板药物等。其中β受体阻滞剂作为首选，其可减慢心率，减轻收缩期压迫，提高冠状动脉血流储备，以改善患者症状和提高运动耐量。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要应用于β受体阻滞剂有禁忌或有冠状动脉痉挛者，可降低心肌收缩力，缓解冠状动脉痉挛，延长舒张期，改善心肌缺血，是目前治疗心肌桥的另一有效药物。此外，加用阿司匹林等抗血小板药物有助于预防冠状动脉内血栓形成。硝酸酯类药物可缓解痉挛，但可反射性加快心率，加重冠状动脉受压，同时因其扩张冠状动脉后引起受挤压段血管相对性狭窄加重，可使心绞痛加重甚至诱发，故应尽量避免长期使用。增强心肌收缩力的药物如强心甙类因可以使冠状动脉受压加重不宜应用。冠状动脉介入治疗因较高的再狭窄率不作为心肌桥首选治疗，尤其当心肌收缩力较强时由于心肌反复挤压容易导致支架变形、血管狭窄，但对于有心肌缺血症状且经药物治疗无效的患者，在采用IVUS详细评价后，可选择支架植入治疗。外科手术治疗心肌桥方式主要有2种：心肌桥松解术和冠状动脉旁路移植术（CABG）。心肌桥松解术由于解剖困难及术后心律失常等原因应用较少，对于部分症状严重，药物治疗效果差不适于支架植入的患者，CABG是较好的选择。

近年来随着冠状动脉介入治疗的广泛应用，心肌桥对介入治疗过程的影响也逐渐增加，临床发现当心肌桥近端存在狭窄性病变使得供血区心肌收缩无力而导致远端心肌桥压迫不明显，在近端病变经介入治疗后缺血改善，心肌收缩改善使远端心肌桥压迫明显，在此种情况容易出现支架可能置于心肌桥区域而导致再狭窄等并发症，因此，术前冠状动脉CT成像技术对病变远端的心肌桥检出及对随后的介入治疗具有重要的指导意义。

随着人们对心肌桥认识的深入，其临床意义的重要性已为广大临床医师所接受。心肌桥的临床表现无特异性，尤其对于单纯心肌桥患者，更容易长期被误诊、误治为冠心病，使病情延误甚至加重恶化。因此，对于临床诊断存疑的胸痛患者，冠状动脉影像学检查是必要的。

[1]Yamauchi M,Tangkawattana P,Hamlin R L.Myocardial bridging as a factor in heart disorders:critical review and hypothesis[J].Acta Anat,1996,157:248-260．

[2]王炳勋,赵泽林,马增才,等.心肌桥致急性前壁心肌梗死三例分析[J].中国全科医学,2010,13（1）∶278.

[3]彭瑞君,杨希立.256排螺旋CT血管造影检查与经导管行冠状动脉造影对心肌桥-壁冠状动脉诊断价值的对比研究[J].中国全科医学,2013,16（14）∶1626-1629.

[4]Ge J B,Jeremias A,Rupp A,et al.New signs chamcteristic of myocardial bridging demonstnlted by intracoronary ultrasound and doppler[J].Eur HeaIt J,1999,20∶1707-1716．

2015-04-20）

（本文编辑：马雯娜）

264200山东省威海市立医院心血管中心