浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组

●规范指南

浙江省起搏心电图诊断书写规范（试用版）

浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组

随着临床植入各种新型的具有特殊功能的起搏器增多，起搏心电图越来越复杂多变，如何正确地分析和诊断起搏心电图已成为心电学的新问题、新挑战。为此，浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组现拟定起搏心电图诊断书写规范的相关内容，供全省从事心电学专业人员参考。

1 起搏心电图分析的内容

1.1 确定主导心律及其他存在的异常心电图。

1.2 判定起搏器的工作模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。

1.3 判定有无起搏源性心律失常。

1.4 判定起搏器是否开启特殊功能。

1.5 尽可能判定起搏器功能异常的原因。

1.6 尽可能了解起搏器的类型。

2 起搏心电图分析的步骤

2.1 分析起搏心电图前，要尽量了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。

2.2 选择基线稳定、无伪差、起搏脉冲清晰的导联进行分析。

2.3 确定自身基本心律/起搏心律及其他存在的异常心电图如自身基本心律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等；如基本心律为起搏心律，则根据起搏脉冲与P波/QRS波群、自身P波与起搏QRS波群的关系，判定起搏器的工作模式：AAI、VVI、DDD、VAT、DDI等。

2.4 分析起搏功能

2.4.1 起搏功能正常起搏器能按时发放起搏脉冲，且落在应激期内的脉冲均能夺获心房/心室。

2.4.2 起搏功能异常落在应激期内的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房/心室。此外，尚包括电极导线漂移他处重新起搏、交叉起搏（如心房脉冲起搏心室或心室脉冲起搏心房）、起搏频率下降（由电能耗竭所致，若由起搏器感知功能过度引发，则归入感知功能异常）、起搏传出阻滞等。

2.5 分析感知功能

2.5.1 感知功能正常（1）自身P波或QRS波群能使相应的心房或心室起搏器发生节律重整，呈按需起搏；（2）双腔起搏器感知自身心房波后能触发心室起搏或发生起搏模式转换、感知自身心室波后能抑制心室脉冲的发放。

2.5.2 感知功能异常（1）感知不足：起搏器全部或部分不能感知应该感知的自身搏动，仍按原设定的起搏周期发放脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，但需排除假性的感知功能不足；（2）感知过度：起搏器对肌电波、电磁信号及其他不应感知的P波/QRS波群/T波发生感知，出现起搏周期延长、起搏暂停或触发心室起搏（双腔起搏器心房感知过度呈VAT工作模式或引发不适当的模式转换等）。

2.5.3 假性感知功能不足下列情况易引发竞争性起搏现象或不触发心室起搏，属于假性的感知功能不足：（1）起搏器开启噪声反转功能：心室率增快时表现为感知功能不足，一旦心室率减慢后感知功能不足现象立即消失；（2）自身搏动过早地出现，落在起搏器的不应期内；（3）起搏器开启某些鼓励自身顺传的特殊功能，可表现为双腔起搏器A-R间期过度延长甚至QRS波群脱落而不触发心室起搏；（4）起搏器自动转换为DDI工作模式时：当自身心房频率过快，超过起搏器设定的模式转换频率时，心房电极感知后不是按设定的P-V间期触发心室起搏，而是先抑制心室脉冲发放，待心室率降至设定的频率后才发放心室脉冲使其起搏，可表现为P-V间期长短不一或逐渐延长，出现房室顺序起搏、心室起搏的图形。

2.6 分析A-V/P-V间期变化及其原因测量A-V/P-V间期，借以判定起搏器有无设置A-V间期滞后搜索功能或动态改变功能、房室文氏现象、开启房室结优先功能、心室安全起搏及心室起搏阈值自动检测功能等。

2.7 分析起搏频率改变及其原因目前常见的起搏频率变化：（1）起搏器开启频率适应功能（频率应答）：表现为运动时的起搏频率快于休息时的起搏频率；（2）起搏器开启睡眠频率：夜间的起搏频率明显低于白天的起搏频率；（3）电能耗竭或起搏器故障：有其他相应的心电图改变；（4）起搏器开启其他特殊功能：如频率滞后功能、频率平滑功能、心室率稳定程序、飞轮功能、频率骤降反应功能等，判断这些功能是否开启还需要参照起搏器型号及所设置的起搏参数。

2.8 关注起搏器特殊功能现代起搏器为了模仿正常心脏传导功能，开发了众多的特殊功能：如保护性模式自动转换功能、各种起搏频率自动改变功能、A-V间期自动调整功能、起搏阈值自动检测和夺获功能、房室结优先功能、噪声反转功能等。

2.8.1 A-V间期滞后搜索功能分为正滞后搜索功能（程控的A-V间期+程控的滞后值）和负滞后搜索功能（程控的A-V间期－程控的滞后值）两种。

2.8.2 动态A-V间期又称为频率适应性A-V间期，是指起搏的A-V间期能够模仿房室结的传导功能，会随着自身窦性频率或感知驱动频率的变化而自动地缩短或延长。

2.8.3 起搏器房室文氏现象是指自身心房频率快于起搏器上限频率时，心房电极感知后并不按设定的P-V间期触发心室起搏，而是呈现P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏，直至P波落在心室后心房不应期内，从而造成一次心室漏搏现象，以确保心室率控制在起搏器设定的上限频率之内。

2.8.4 房室结传导优先功能包括A-V间期自动搜索功能和心室起搏管理（MVP）功能/心室自身优先功能（VIP）及AAISafeR功能。

2.8.5 心室安全起搏为了防止心室电极交叉感知其他电信号后抑制心室正常脉冲的发放而引发心室停搏，在心房脉冲发放后100～120ms处再触发心室脉冲的发放。

2.8.6 心室起搏阈值自动检测功能是指起搏器自动地测定心室起搏阈值，并根据阈值的变化自动地调整输出能量。不同厂家其心室起搏阈值管理的运作模式有所区别，心电图表现也有所不同，如自动阈值夺获功能（Auto Capture），心室阈值管理功能（VCM）等。

2.8.7 其他如心房起搏阈值自动检测功能、起搏器介导性心动过速自动终止功能、房性心律失常管理功能等。

2.9 起搏源性心律失常

2.9.1 起搏器介导性心动过速通常是指心室起搏、室性异位搏动通过室房逆传或房性早搏经A-V通道触发心室起搏后逆传心房时被心房电极所感知，感知后触发心室起搏，心室起搏后再次逆传至心房，被心房电极感知后又触发心室起搏，如此周而复始，形成一种起搏器参与的折返性心动过速，其频率≤起搏器的上限频率。但广义的起搏器介导性心动过速尚包括由心房电极感知过快的房性异位心律并触发心室起搏、其他干扰信号触发心室起搏或起搏器自身引发的起搏频率异常增快的一种心电现象，应根据引发的原因进行分析和酌情诊断。

2.9.2 起搏器频率奔放现象当起搏器电子元件失灵或电能耗竭时，起搏频率较原设置频率增快＞15次/min，应考虑频率奔放现象。

3 起搏器工作模式的表述方式

目前本专业多使用AAI、VVI、DDD、VAT及DDI等NBG编码法，而起搏器程控时则采用AS、VS、AP、VP方式进行表述。本规范建议起搏心电图诊断书写时，这两种表述方式均可采用。

4 起搏心电图诊断书写顺序

4.1 自身心律（当无自身心律时，将起搏心律提前至第1条）。

4.2 自身心律失常及其他异常心电图改变。

4.3 根据心电图表现仅判定起搏器的工作模式（不要求判定起搏器的类型）：AAI、VVI、DDD、VAT、DDI等。当一幅心电图连续出现≥3次起搏时，方可诊断为起搏心律。（1）例：窦性心律不齐，房性早搏，左心室高电压，前侧壁ST段、T波改变，心房起搏心律（AAI模式，60次/min），起搏器功能未见异常。（2）例：心房颤动伴缓慢的心室率，完全性右束支传导阻滞，前侧壁T波改变，心室起搏心律（VVI模式，50次/min），间歇性起搏功能不良。（3）例：窦性心律，三度房室传导阻滞，心室起搏心律（VAT模式），间歇性心房感知功能不足诱发短阵性起搏器介导性心动过速。（4）例：窦性心律，左心房扩大，双心室起搏心律（VAT模式），起搏器功能未见异常。

4.4 若心电图未见自身主导心律而仅显示起搏心律，则直接诊断为心房起搏心律（AAI模式）、心室起搏心律（VVI模式）及房室顺序起搏心律（DDD模式）。（1）例：心房起搏心律（AAI模式，70次/min），起搏器功能未见异常，双源性房性早搏，下壁异常Q波。（2）例：心室起搏心律（VVI模式，60次/min），起搏器功能未见异常，多源性室性早搏伴室房逆传。（3）房室顺序起搏心律（DDD模式，55次/min），起搏器开启心室起搏阈值自动检测功能。

4.5 当起搏心电图出现特殊现象或表现时，若能明确该特殊现象或表现是某种特殊功能所致，则可直接诊断之。若无法明确判断，则对此特殊现象或表现进行描述性诊断，建议行起搏器程控检测。

（主要执笔者：何方田、王慧、谢玮、蔡卫勋、李则林、叶明；审阅者：徐耕、沈法荣、许原）

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（本文编辑：马雯娜）

2015-07-03）