摘 要 分析综合医院非精神科住院患者自杀的原因及其自杀风险评估现状，从识别综合医院住院患者自杀高危群体、建立综合医院住院患者自杀风险预警机制、防范综合医院高危人群自杀行为等3个方面提出了综合医院非精神科住院患者自杀风险管理建议，以期最大程度减少住院患者自杀行为的发生。

文献标识码 A DOI：10．13723／j．yxysh．2015．09．028

Research on the Risk Management about Non－psychiatric Inpatient Suicide in General Hospital

Liu Shuting

Union Hospital，Tongji Medical College，HUST，Wuhan，430022

Abstract This paper analyzed the cause，current suicide risk assessment associated with non－psychiatric inpatients in general hospitals，so as to put forward a comprehensive hospital management recommendations to prevent non－psychiatric inpatients suicide，include：identifying inpa⁃tients suicide risk groups，establishing early warning mechanism of general hospital inpatients suicide，prevent them from suicide，getting the goal of the maximum degree of reducing suicidal incidence of hospitalized patients．

Key Words General Hospital；Inpatient；Suicide

世界卫生组织（WHO）将自杀定义为“一个人有意识地企图伤害自己的身体以达到结束自己生命的行为” ［1］。2012年全世界大约有803900人自杀死亡，其中中国自杀死亡人数约为120730人，占全世界自杀死亡人数的15%，自杀率为8．7／10万 ［2］。WHO《全球疾病负担》预计到2020年，精神障碍将成为中国疾病总负担排行榜第一名 ［3］。中国是高自杀率的国家，给国民经济和社会和谐发展带来一定的影响，近年来自杀越来越受到社会的关注，但研究对象集中在老年人、大学生、青少年、精神病及女性身上，主要是针对没有躯体疾病的群体 ［4］。综合医院非精神科住院患者自杀尚未引起足够的重视，笔者通过分析综合医院非精神科住院患者自杀原因和自杀风险评估现状，为其自杀风险管理提出建议，以降低其自杀行为的发生。

1　综合医院非精神科住院患者自杀原因分析

在国际上，住院患者自杀是报告到美国医院联合评审委员会的第二大最常见重大事件，该联合委员会认定自杀的预防是国家安全目标 ［5］。2015年美国患者安全目标中第15条为“医院需能辨别有自杀倾向的患者”，而《中国医院协会患者安全目标（2014 －2015）》尚未将预防患者自杀列入患者安全目标 ［6］。据全国报告，自杀死亡者中43%患有严重躯体疾病 ［7］。住院患者的自杀率为普通人群的4－5倍，在所有的自杀事件中，5－6．5%发生于医院，其中3－ 5．5%发生于精神病医院，2%发生于普通综合性医院 ［8］。住院患者自杀造成的危害及后果严重，表现为患者自伤甚至死亡，住院时间延长、费用增加，家属与医务人员面临巨大的精神压力，引发医患纠纷，破坏医患关系，恶化医疗环境，医院社会声誉受到影响，甚至影响医院的生存发展，严重时可能危及社会公共安全。

精神病性患者多受幻觉、妄想支配，或因精神疾病导致情绪低落、生不如死而出现自杀行为 ［9］。而综合医院非精神科患者均以躯体疾病收治入院，躯体疾病对患者而言是一种心理应激，患者往往对疾病的原因、诊断、治疗和预后等产生较多忧虑，心理压力很大，存在潜在自杀风险。Ballard ED、Høyer EH等发现独居、失业、自我伤害史、绝望感、人际关系紧张等是增加非精神科住院患者自杀风险的因素，而被确诊为精神病等成为降低自杀风险的因素，可能是由于被确诊为精神疾病会增加用药及提高自杀防范警惕性 ［10－11］。而Len Bowers认为住院患者自杀与入院时间、住院天数、自杀史、工具的获得性、社会支持以及有无监护有密切的关系 ［12］。我国学者张慧莉等明确非精神科住院患者自杀高危人群包括伴随抑郁症、家庭不和谐、生命质量低下、人格障碍、心理压力大等 ［13］。非精神科住院自杀患者主要包括治疗效果不好的癌症患者，久治不愈的重病患者，反复住院而经济困难者，住院前后发生重大负性生活事件者，无法忍受的疼痛、入睡困难、经常使用安定或止痛药或精神类药品者，家庭不和谐、缺乏社会支持者，人格障碍者等，自杀前较少透露自杀倾向，行动更快，方式更暴力，所以致死率更高 ［14］。

2　综合医院非精神科住院患者的自杀风险评估

对综合医院非精神科住院患者的自杀风险评估，是识别自杀高危人群的重要手段。自杀风险评估需要考虑很多因素，在不同层面上进行，涉及个体、个体的家庭、社会关系网等，是一项非常复杂的活动 ［15－16］。住院患者处于疾病状态下，患者的家庭支持、医院环境与管理等对预防患者自杀不可忽视 ［17］。国外常用的非临床自杀问卷，如贝克自杀意念问卷、自杀行为问卷、多维态度自杀倾向量表等，仅反映了个体心理状态、自杀行为和意图，没有系统地反映个体的生理情况、家庭状况等 ［18－20］。常用于临床的精神病医院自杀问卷有护士用自杀风险评估量表（Nurses＇Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）、成人自杀意念问卷、自杀可能问卷等，国内学者将NGASR引入到国内精神科临床，有较好的信效度 ［21］，但是不适用于非精神科的普通综合医院。我国学者肖水源编制了自杀态度问卷（Questionnaire of Suicide Attitude，QSA）、杨雪龙等编制了大学生自杀风险量表等，这些问卷只是停留在对自杀看法或对某个层面的自杀风险的评估 ［22］。目前，国内缺乏本土化的针对综合医院住院患者的自杀评估工具，评估内容主要包括个体心理因素、自杀意念，缺乏住院患者躯体疾病症状、家庭状况、具体环境管理等方面的考虑，故缺乏全面、系统的评估住院患者自杀风险的工具。

综合医院非精神科收治患者中抑郁症患病率较高，而抑郁症状常常被归为躯体疾病症状而被医护人员所忽视 ［23］，伴有抑郁症状的综合医院住院患者应视为自杀高危人群 ［6］。通常情况下，非精神科医务人员对躯体敏感度及关注度高，对心理关注度低 ［24］，主动观察沟通不够。同时，临床上普遍缺乏心理评估，医疗病历没有心理评估项目，护理也没有心理评估内容，故未能全面准确评估患者的整体状况，致使患者的精神心理状况没有及时被反映和发现，是导致住院患者自杀的原因之一 ［25］。

3　综合医院非精神科住院患者自杀风险管理建议

3．1识别自杀高危群体

医务人员普遍存在“自杀患者不会告诉别人要自杀”的错误认知，且精神科医生掌握更多自杀相关知识，更有信心应对住院患者自杀。住院患者既受长期的危险因素的影响，也同时承受病情变化、治疗费用、家庭变故等即时的危险因素，自杀是多因素共同作用的结果。自杀危险性既有累积效应，同时也是动态变化的，对个体自杀危险性进行准确评估困难而复杂。同时，对于那些已经被甄别为具有自杀危险性的个体来说，准确判断其自杀危险的致命程度是高是低，判断存在的危险是即刻的、短期的还是潜在的、长期的，对于帮助这些患者摆脱自杀危险，并进一步恢复健康至关重要。应设计系统规范的预防患者自杀相关课程并纳入医务人员规范化培训之中，课程重点包括抑郁症、自杀信号识别等精神心理方面的内容，使医务人员掌握相关心理学知识，能够认识到熟练掌握常见精神疾病的诊断，以及采集社会环境、心理因素、人格特征等病史的必要性和重要性，以提高其对高危人群自杀意念的识别能力。

3．2建立自杀风险预警机制

评估住院患者自杀的生理、心理、社会因素以及三者间的相互作用，以此建立住院患者自杀风险预警机制，是提出住院患者自杀管理策略的关键环节。医院内部医疗质量控制和医疗风险预警与规避多立足于事后管理模式，对自杀关键因素和环节难以判断，致使难以适时监控与有效干预自杀风险事件的发生，基于信息系统构建风险预警模型可以克服该不足。医疗风险监测预警体系应当由信息收集、信息报告、信息分析、信息公示、信息发布等一系列环节组成。因此要掌握一定的网络知识或配备相关专业人才，建立完善的信息化系统，包括规范化的住院患者自杀监测平台与上报系统及整改反馈机制 ［26］。应从住院患者自杀行为的特征和影响因素出发，结合我国国情，理论与实证研究相结合，同时借鉴国际前沿的研究成果，构建住院患者自杀风险预警机制。

3．3防范高危人群自杀行为

2000年WHO针对医生的自杀预防手册中提出了一系列预防患者自杀的措施与方法。Cheryl Puntil等提出了以减少住院患者自杀为目标的患者行为干预计划，主要包括环境安全、患者自杀行为评估与治疗守则以及护理系统框架等 ［27］。Andreas Mohl等的研究表明，在医院住院大楼每扇窗户前安装自杀防护金属栏杆，能够有效预防患者从窗台跳楼自杀 ［28］。有证据支持，专业实践过程显示护士在发现患者自杀中起着非常重要的作用，护士更易获得患者亲近，创造出一个信任的环境 ［29］。国内学者提出针对患者躯体症状积极对症治疗，实施心理评估，加强环境管理等 ［30］，对综合医院的医务人员、住院患者及其家属需进行精神卫生诊治知识宣教，制定与执行有针对性的自杀预防计划等 ［6］。目前国际国内普遍施行自杀的三级预防模式。一级预防是指为防止引起致命后果的行为而采取的措施，目标在于降低自杀死亡率；二级预防是指对处于自杀边缘的人进行早期干预；三级预防则指对曾经自杀未遂的人防止其再次自杀。借鉴自杀的三级预防模式，从多角度、多层面剖析住院患者自杀的心理、社会危险因素，针对高危人群进行预防，首先应限制自杀手段的获取，可加强医院安全防护措施，如对窗户进行改造，安装防护网，限制窗户推开的宽度，做好危险物品管理，让患者远离危险物品，病房禁止有刀、绳子及陶瓷等物品存在；其次，增强沟通，相互告知，做好交接班工作，重点巡视，加强自杀好发时段的巡查并告知家属，嘱咐家属任何时候至少有一人陪伴患者，积极调动有利资源，避免不良刺激，开发其保护因素，调动积极社会支持，如亲友探望、良好的医患关系、归属感等。专业人员的介入在此环节尤为重要，如精神科、心理科医生的会诊，加强精神科医生与其他科医生的合作，解决患者当前的安全需求，积极治疗可能存在的精神、心理疾病，提高患者解决问题的能力和有效的应对技能，鼓励其寻求帮助的行为，激发求生欲望，降低自杀风险。