姜美花 池今顺 姜吉男

1例肝硬化所致上消化道出血的病例分析

姜美花 池今顺 姜吉男

【摘要】目的 探讨药师参与肝硬化所致上消化道出血患者药物治疗的作用。方法 通过药师参与1例肝硬化所致上消化道出血患者的药物治疗过程，介绍药师协助临床医师制定合理的治疗方案过程。结果 药师通过独有的专业知识，积极参与制定治疗方案，可使药物治疗更趋于合理化。结论 药师积极参与临床药物治疗，可提高药物治疗效果，促进合理用药。

【关键词】肝硬化；上消化道出血；病例分析

目前肝硬化患者中约有50%存在胃食管静脉曲张，每年有8%肝硬化患者发展为静脉曲张，同样每年有8%肝硬化患者由小静脉曲张发展为大静脉曲张，静脉出血的年发生率为5%～15%[1]。分析1例肝硬化所致上消化道出血的治疗，具体报道如下。

1　病例摘要

患者男性，68岁，乙肝病史7年，既往规律服用拉米夫定5年，近两年自行停药。近一年出现乏力，3日前无明显诱因出现上腹不适，呈饱胀感，继而出现呕血，共呕血2次，为暗红色血性物，无混有凝血块，总量为200 ml。不伴有头晕、心悸，无出汗及一过性意识丧失，病程中无腹胀，排黑色稀便3次。偶有反酸及烧心，由家属急送来我院，急诊以“消化道出血”收入我科。入院时查体：体温：37℃，脉搏：60次/分，呼吸：18次/分，BP：110/80 mm Hg，贫血貌，结膜苍白，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

2　病程与治疗过程

住院第1日血常规示：白细胞计数2.1×109/L↓（4.0～10.0），血红蛋白：73 g/L↓（110～160），血小板计数：106×109/L （100～300）。凝血酶原活动度：58%↓（80～120）。血生化示：白蛋白33.2 g/L（35.0～55.0）。给予患者5%葡萄糖注射液250 ml＋生长抑素3 mg，q 12 h，ivgtt；0.9%氯化钠注射液100 ml＋泮托拉唑40 mg，bid，ivgtt；5%葡萄糖注射液500 ml＋50%葡萄糖注射液100 ml＋0.9%氯化钠注射液500 ml+复方氨基酸500 ml＋维生素C 3.0 g＋氯化钾3.0 g，qd，ivgtt；肌酐葡萄糖注射液100 ml，qd，ivgtt；5%葡萄糖注射液100 ml＋还原型谷胱甘肽1.8 g，qd，ivgtt；0.9%氯化钠注射液100 ml＋头孢曲松钠1 g，qd，ivgtt。住院第2日，CT示：肝硬化、脾大、门脉高压，HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），乙肝DNA检查：7.027 e＋005拷贝/ml ↑（≤5.000 e＋002），便潜血：阴性。加用恩替卡韦1.0 mg，qd，po。住院第4日胃镜示：食管静脉曲张。住院第6日停用静脉营养，加用枸橼酸钾颗粒2 g，tid，po。住院第7日，白细胞计数4.1×109/L（4.0～10.0），血红蛋白：90 g/L↓（110～160），考虑到出血已基本停止，停用生长抑素、头孢曲松钠。住院第10日患者病情稳定予以出院。

3　分析讨论

3.1 肝硬化所致消化道出血患者应如何应用抗菌药物

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008）中指出，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血并可减少早期再出血及预防感染。研究表明[2]，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。在对进展期肝硬化并胃肠道出血患者进行研究发现，静脉应用头孢曲松（1 g/d）比口服诺氟沙星更能有效地预防大多数由革兰阴性细菌导致的感染。并且患者处于禁食水阶段，选择静脉给药方式为宜。

3.2 如何进行抑酸治疗

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008）中指出，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。王磊等[3]通过奥美拉唑、埃索美拉唑与泮托拉唑治疗上消化道出血的成本-效果分析发现，通过有效率、成本-效果分析、敏感度的分析及不良反应发生率的比较，注射用泮托拉唑是治疗上消化道出血最合理的药物。而且冸托拉唑是PPI中对CYP 450抑制作用最小[4]。本病例是一位老年患者，且应用药物较多，从药物相互作用和不良反应角度考虑，选择泮托拉唑也是较为适宜的。

3.3 本例患者应选择哪种药物进行抗病毒治疗

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。拉米夫定随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率4年内增高66%，突变后可无明显临床表现。但亦可导致肝炎发作、病情加重，少数患者甚至出现肝功能失代偿。考虑本病例中患者再次使用拉米夫定产生耐药率的可能性较大，选择应用恩替卡韦。恩替卡韦是目前对乙肝病毒复制抑制效果良好的药物，且长期耐药率低。研究结果提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0 mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标。研究显示[5]，无论是初治患者或是拉米夫定耐药患者，拉米夫定联合阿德福韦酯治疗与单用恩替卡韦治疗，均无疗效和安全性差异。

3.4 药学监护

密切观察氯化钾静脉滴主速度，不得超过0.75 g/h，生长抑素应以25 μg/h的速度连续静脉滴注12 h，肌酐葡萄糖注射液应用时应缓慢滴注，避免出现心脏骤停等不良反应。

4　小结

药师通过参与整个治疗过程，根据患者具体情况提供相对安全、有效的治疗方案，并且还可应用独有的专业知识减少药物之间的相互作用及药物不良反应的发生，使整个治疗更趋于合理化。

参考文献

[1] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol，2007，46（6）：2052.

[2] 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008）[J]. 中华保健医学杂志，2008，10（4）：241-247.

[3] 王磊，赵培西，朱彦荣，等. 奥美拉唑、埃索美拉唑与泮托拉唑治疗上消化道出血的成本-效果分析[J]. 中国医院用药评价与分析，2010，10（1）：42-44.

[4] 王小众，李丹. 质子泵抑制剂抑制细胞色素P450同工酶活性相关的不良反应[J]. 中国处方药，2013，11（1）：28-30.

[5] 欧阳仁杰，叶晓光. 拉米夫定联合阿德福韦酯与恩替卡韦单药治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的Meta分析[J]. 今日药学，2014，24（5）：357-362.

作者单位：133000延吉市医院

Analysis 1 Case of Liver Cirrhosis Cause Upper Gastrointestinal Hemorrhage

JIANG Meihua CHI Jinshun JIANG Ji'nan Yanji City Hospital, Yanji 133000, China

[Abstract]Objective To study the effect of pharmacists to participate in patients with liver cirrhosis upper gastrointestinal bleeding caused by drug treatment. Methods Pharmacists assist participate in a patient with liver cirrhosis upper gastrointestinal bleeding caused by drug treatment process, and introduces the pharmacist to help clinicians make rational treatment process. Results Pharmacists by unique professional knowledge actively participate in making treatment plan can make the drug treatments tend to be more reasonable. Conclusion Pharmacists actively participating in clinical drug could improve the effect of drug treatment and promote use drug reasonable.

[Key words]Cirrhosis of the liver, Upper gastrointestinal bleeding, Case analysis

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.050

【文章编号】1674-9308（2015）23-0072-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R573.2