输卵管绒毛膜癌1例分析

刘津，王瑛坚，刘雪莹，孙子茜，叶聪，邹积艳*

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，多原发于子宫，极少数原发于输卵管，临床上易误诊为输卵管异位妊娠。输卵管绒毛膜癌非常少见，以下就我院收治的1例原发性输卵管绒癌进行如下报道，以引起临床医师的注意。

1临床资料

患者，女，38岁，因停经51天，阴道流血7天，下腹痛5 h就诊于我院。患者停经51天，7天前出现阴道少量出血，少于平素月经量，5 h前无明显诱因出现轻微下腹痛，可忍受，伴肛门坠胀感就诊于我院。患者既往体健，孕2产1，平素月经规律。血HCG>10 000 mIU/ml。入院查体：体温36.3℃，呼吸：20次/分，脉搏：92次/分，血压：110/80 mmHg，心肺无异常,腹软,无压痛。妇科查体：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物血性，量少。宫颈光滑,无举痛。子宫正常大小，无压痛,左侧附件可触及直径约5 cm的包块，界欠清，轻压痛，右侧附件未触及异常。妇科彩超：于子宫左上方探及大小约4.2 cm×5.8 cm的混合回声区，形态不规则，子宫后方探及液性暗区，最大前后径约1.8 cm。行刮宫术未见绒毛，初步诊断：输卵管妊娠。立即在全麻下行腹腔镜探查术。术中见盆腔内可见不凝血及凝血块约400 ml，左侧输卵管增粗，表面暗紫色，表面可见少量活动性出血，行左侧输卵管切除术。剖视输卵管组织未见绒毛，立即送快速病理，结果回报：(左侧输卵管)考虑绒毛膜上皮癌。术后恢复良好，于术后第7天行第一疗程全身静脉化疗，给予具体5-氟尿嘧啶及更生霉素联合化疗8天，具体化疗方案为：5-氟尿嘧啶1 250 mg，1次/日静点，连续应用8天，更生霉素200 μg，单日应用，应用4天，更生霉素400 μg，双日应用，应用4天。复查血HCG：85 mIU/ml。化疗期间患者一般状态良好，无恶心、呕吐，无腹泻、口腔溃疡,无四肢骨关节疼痛。患者共完成4疗程化疗，监测血 HCG<25 mIU/ml，胸片未见明显异常，术后随访1年未见复发。

2讨论

2.1绒癌是一种高度恶性改变的滋养细胞肿瘤，分为原发性绒癌和继发性绒癌(又名非妊娠性和妊娠性绒癌)两种，原发性绒癌罕见，见于未婚、未曾怀孕过的妇女，也可以见于男性，原发病灶多见于男性睾丸和女性卵巢，且常与其他生殖细胞肿瘤同时存在，如无性细胞瘤、内胚窦瘤等[1]。继发性绒癌多见于葡萄胎、足月产、流产等，亦有极个别与异位妊娠有关。多为生育期妇女，少数可发生在绝经后。绝大多数原发于子宫，极少数原发于宫颈、输卵管、阔韧带等。原发性输卵管绒癌极为罕见，是由输卵管妊娠后发生恶性形成，和体外受精(IVF)有关。国内、外报道较少，发病率占输卵管妊娠的2.5%-4%[2]。输卵管绒癌较易侵入血液而早期发生转移，近年来，输卵管妊娠的发病率逐年上升，药物及手术保守治疗的日益增多，使输卵管妊娠病灶长时间存在，增加了使其发展为绒癌的风险。有研究显示，输卵管绒癌的发病机制可能是输卵管染色体发生数目、结构的改变[3]。

2.2因输卵管管腔狭长，滋养叶细胞恶变后，易穿透输卵管管壁而发生破裂出血，并且易侵入血液早期发生转移，所以应提高对输卵管绒毛膜癌早期诊断的认识，有学者描述了诊断子宫外绒癌应具备以下几点：宫内无原发病灶；排除宫内正常妊娠及葡萄胎妊娠；病理诊断为绒癌。病理诊断可见肿瘤在输卵管表面呈暗红色或紫红色，切面见充血、水肿、管腔扩张，腔内充满坏死组织及血块。镜下见细胞滋养层细胞及合体滋养层细胞大量增生，不形成绒毛[4]。

2.3输卵管绒毛膜癌误诊率高，应注意与以下几种疾病鉴别：(1)输卵管妊娠：输卵管绒癌的临床表现与输卵管妊娠较为相似，如停经后阴道流血、下腹痛、血HCG升高、彩超示附件包块。但输卵管妊娠的血HCG一般为几十到几百不等，而输卵管绒癌的血HCG的值明显高于输卵管妊娠的指标。病理组织学示输卵管妊娠的管腔内可见绒毛、出血，滋养叶细胞无异常增生，而输卵管绒毛膜癌内，未见绒毛及胚胎组织，大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞浸润肌层，伴出血、坏死[5]。二者在彩色多普勒超声上均表现为附件区肿物，输卵管绒癌动静脉血流信号均丰富，而输卵管妊娠的血流信号多位于肿物周边，内部多无血流信号。因输卵管绒癌和输卵管妊娠极易混淆，如术前高度怀疑输卵管绒癌的可能，术中剖视输卵管组织或开腹探查中未见绒毛组织，应行术中快速病理诊断，将切除术的全部标本送检，以及早发现输卵管绒癌的存在(2)、卵巢非妊娠性绒毛膜癌：育龄期女性表现为阴道不规则流血，妇科彩超示附件包块，血HCG异常增高，当肿瘤发生坏死及破裂出血时也表现为急腹症，与输卵管妊娠、输卵管绒癌的急腹症表现相似。但卵巢非妊娠性绒毛膜癌有性早熟的表现，常伴有其他生殖细胞肿瘤的存在，并且原发于其他部位的非妊娠性绒癌，可能会出现相应器官肿瘤的非特异性症状，如肺部表现为咳血、咳嗽、呼吸困难，胃肠道表现为呕血、消瘦、便血等。(3)原发性输卵管癌：可表现为阴道少量流血、下腹部包块、腹痛等，但输卵管癌主要表现为阴道排夜，血HCG正常，有时表现为腹水，伴有恶病质表现，可于术后病理明确诊断。(4)其他：如卵巢瘤蒂扭转、输卵管炎、子宫内膜癌等。

2.4关于输卵管绒毛膜癌的治疗，现无明确统一的标准。目前仍采用化疗为主，手术为辅的治疗方案[6]。有研究表明，手术后辅以化疗可以减少化疗的疗程，减少化疗的副反应。年轻未育者，以保留生育功能为主，尽可能不切除子宫，可行一侧附件或病灶侧输卵管切除术。化疗方案主要以5-氟尿嘧啶及更生霉素联合治疗的方案，化疗时间应根据患者病程的不同而决定。如绒癌患者术后半年内，定期复查血HCG持续为阳性，考虑复发的可能。所以绒癌患者即使血HCG降至正常，也应定期复查随诊。

综上所述，输卵管绒癌虽然罕见，且漏诊、误诊，但及早的结合患者临床表现及辅助检查，仍可做到早期诊断，使患者得到早期的治疗机会，提高生存率。

参考文献：

[1]连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:784.

[2]Davies J，Butler R，Chadha Y，et al.Primary tubal choriocarcinoma[J]．J Clin Pathol，2010，63(12)：1130．

[3]Ou YC，Huang HY，Huang CC，et al.Primary fallapian tube carcinoma:clinicopathological analysis of 12 cases[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2011，50(2)：141．

[4]付秋风，于晓红．输卵管绒毛膜癌4例临床病理分析[J]．Jiangxi J Med Lab Sci，2007，502．

[5]黄建珍，钱小泉.原发性输卵管绒毛膜癌1例[J].现代医药卫生,2013,7(29)：1118．

[6]王泽华.妇产科治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2009,598-601．

(收稿日期：2014-11-09)

文章编号：1007-4287(2015)05-0845-02

*通讯作者