申培培　吕雪青　叶伟　李娟★

小肠移植手术护理配合关键点探讨

申培培吕雪青叶伟李娟★

小肠移植目前被认为是治疗短肠综合征和终末期肠功能衰竭患者最理想的方法，能使患者从根本上摆脱全胃肠外营养（TPN） 的困扰，恢复正常的生活方式［1］。目前全世界共有73个中心在进行小肠移植的临床实践，每年有＞200例小肠移植手术。其5年存活率近60%，最长生存时间达15年［2］。2007年7月至2014年4月本院共实施6例同种异体小肠移植手术，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

实施肠移植手术患者6例，男2例、女4例；平均年龄25.6岁。原发疾病及术式：短肠综合征行全小肠、右半结肠切除术后2例；门静脉血栓性闭塞，全小肠、脾切除术后1例；肠瘘、全小肠切除术后1例；肠系膜血栓性闭塞，全小肠切除术后1例；肠扭转小肠广泛切除术后1例。

2　护理

2.1成立肠移植手术团队 肠移植手术团队由手术科室、麻醉科、输血科和手术室共同组成。肠移植手术复杂，时间长，无菌要求严格，突发情况多，手术前需进行详细的讨论，评估术中意外情况，提供解决方案；手术中各科室间紧密配合，及时供应所需物品，注意手术进展，处理意外情况；手术后密切观察与护理。

2.2供体护理重点转变 尸体供体全腹腔脏器切取和保存技术，可同时为不同的小肠移植、肝移植和肾移植受者提供器官［3］。供体切除手术配合中，与单纯移植手术配合不同，应将护理重点放在手术配合和供体器官的无菌保存上，获取供体全小肠后，切除少量灌注不佳末端回肠，移植小肠的长度在290～300cm［4］。切取和灌洗完成的整块腹腔脏器或已分离的供者器官置入无菌密封容器或塑料袋内，完全浸泡在0～4℃UW 液中，放入0～4℃保温箱内保存，以备快速转运或受者手术时植入，手术中注意稳定自身情绪，避免出现紧张，恐惧等心理。

2.3肠移植手术护理配合 手术包括供体切除和受体移植两部分，小肠移植供体肠管极其不耐受缺血性损伤，其冷缺血时间越短越好，最好控制在＜9h，缺血时间长，可导致小肠移植物缺血－再灌注损伤加重，进而影响移植小肠黏膜屏障功能的恢复，易导致细菌易位的发生，感染风险加大［5］。配备两组有器官移植经验的护士配合手术，由于供体切取时间紧迫，器械护士提前备好手术器械，与手术医生同步思维准确迅速配合手术；受体移植无肠期进行血管吻合完成动脉及静脉回流重建时，正确传递血管吻合器械，及时用肝素稀释液湿润术者手部及吻合的血管处，新肠期用热盐水纱垫覆盖肠管，促进移植肠管血液循环。移植血管开始吻合时，巡回护士准备好4℃血浆进行肠腔置换；血管开放时，备好热盐水，记录动静脉阻断时间，必要时提醒手术医生，按照时间节点输入免疫抑制剂和抗生素，做好多处液体管标识，监测生命体征变化，做好护理记录。

2.4术中无菌管理的关键点 肠道是人体最大的免疫器官，截止至2009年3月，我国共有8个中心完成25例小肠移植。小肠移植术后死亡患者＞50% 的死亡原因是感染［6］。有效的控制手术感染，是肠移植手术成功的关键，术前手术间悬挂“谢绝参观”标识，有条件情况下选择具有远程电子摄像系统的层流手术间，将术中手术情况同步传播到指定地点，供相关人员参观学习，同时可避免因人员较多增加手术感染几率。移植肠细菌易位在感染病因中也占有重要地位，供体移植肠选择性去污，给予抗生素可减少供体肠腔内的细菌总数，通常给予肠道不易吸收的抗生素，如两性霉素B、制霉菌素、新霉素、妥布霉素、庆大霉素、红霉素以及多黏菌素E［7］。

2.5术中患者体温护理 肠移植手术时间长，切口大，脏器暴露时间长，供体肠无菌冷保存，及免疫抑制剂、抗生素，输血等，极易造成患者术中低体温，影响手术成功及术后并发症增多。手术室恒温设定在22～24℃，用保温毯遮盖非手术区部位，输入液体及血制品须经输液加温器加温后再输入患者体内，同时使用测温导尿管测量膀胱温度，有效维护患者的体温。

2.6术中患者压疮护理 术中压疮指患者在术后数小时至6d发生的压疮，其中以术后1～3d最多见［8］。肠移植患者体重轻，营养状况差，皮肤缺乏弹性，加上麻醉及手术时间长，液体的使用及冲洗等易形成术中压疮。术前访视时，手术室护士应用Braden评分表，结合手术时间、手术体位等综合因素评估术中压疮发生情况，告知家属采取的护理措施，签署术中压疮风险同意书。安置手术体位时，尽可能在患者麻醉前清醒状态下主动配合摆放舒适体位［9］，同时保证床单整洁、平整、干燥，在易受压部位肩部、骶尾部粘贴减压敷料，足跟处使用足跟垫保护等。

近年来，随着器官组织和细胞移植，免疫抑制剂，抗感染药物和外科手术的不断发展，人类对于小肠移植手术的开展也日趋完善。护士优质、高效的手术配合是手术成功的重要因素，不断提升护理能力来适应外科手术的发展，体现手术室护理的价值和作用。

1Galvao FH， Santos RM， Machado MA， et al. Simplified rat model of intestinal transplantation. Transplantation， 2005，80（10）：1522～1523.

2Trevizol A P，David A I，Dias F R，et al. Intestinal and multivisceral transplantation immunosuppression protocols-literature review. Transplant Proc， 2012，44（8）：2455～2448.

3李元新，李幼生，李民.尸体供者小肠、肝和肾脏器联合切取及保存技术. 中华移植杂志，2010，4（4）： 277～284.

4李元新，李宁，李幼生，等.小肠移植外科技术的改进.中华消化外科杂志，2008，7（1）：69～70.

5李宁，李元新.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）XV-小肠移植术后感染的防治.中华外科杂志，2004，42（22）：1389～1390.

6www. Intestin eT ransp lan t. org. Intestin e T ransp lan t Registry. International Sm allB ow elT ransp lan t Sym pos ium， Bru ssels， Belgium. June 30 to July 2， 2005.

7李元新.小肠移植的关键外科技术.器官移植，2012，3（3）：121～126.

8谢小燕，刘雪芹.两种压疮危险因素评估表在手术患者中信度和效度比较研究.中华护理杂志，2006，41（4）：359～361.

9鲁海蜃，黄敏.妇科腹腔镜截石位手术压疮发生相关因素及护理对策.护理学杂志，2008，23（22）：44～45.

210002 南京军区南京总医院麻醉科