兰金山　王元丽　张伟红　姜丽莹　廖红建　傅　寅

硬管喉内镜下喉异物钳治疗环杓关节脱位临床分析

兰金山王元丽张伟红姜丽莹廖红建傅寅

目的 探讨硬管喉内镜下喉异物钳治疗环杓关节脱位的临床效果。方法 回顾性分析2008年3月至2013年3月因全麻插管、安置胃管、颈部外伤及上消化道电子内镜检查和治疗所致的环杓关节脱位患者26例的临床资料。结果 26例患者经过硬管喉内镜喉异物钳复位治疗，8例1次环状软骨拨动复位成功，16例2～3次拨动复位成功，2例经4次拨动复位成功，术后随访3～6个月，声音嘶哑明显好转或痊愈。结论 硬管喉内镜下喉异物钳进行环杓关节复位，方法简单，准确安全，复位成功率高，值得临床推广使用。

环杓关节脱位 动态喉镜 复位术

环杓关节脱位在临床上较少见，常由全麻插管、安置胃管、颈部外伤所致，近年来随着医疗技术不断进步与发展，上消化道的各种检查与治疗的日益开展，胃管与麻醉插管的材料更新换代，各种危重症患者抢救成功率上升，此类并发症的发生率有增加趋势，2008年3月至2013年3月，在本科共诊治26例环杓关节脱位患者，均采用表面麻醉下硬管喉内镜下喉异物钳治疗环杓关节脱位，取得满意疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组26例患者中，男19例，女7例；年龄28～81岁，平均年龄48.6岁。环杓关节脱位原因：全麻气管插管18例、安置胃管4例、颈部外伤2例、电子胃镜检查与治疗2例。26例患者均为单侧环杓关节脱位，其中左侧脱位22例、右侧脱位4例。前脱位19例、后脱位7例，出现环杓关节脱位的主要科室有肝胆外科、胸外科、普外科、肿瘤外科。所有患者插管前或外伤前均无声音嘶哑、咽痛、进食及饮水呛咳等症状，患者于麻醉清醒拔管、或插胃管、外伤、电子胃镜检查及治疗后出现声音低沉或失声、呛咳、咽痛。患者均无吸气性呼吸困难。

1.2治疗方法 患者均采用1%地卡因黏膜表面麻醉，同时每次喷雾时需观察患者有无过敏反应，对咽反射敏感者术前禁食4h，肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g，待口咽、喉咽部黏膜表面麻醉充分起效后，取端坐位，患者右手用纱布牵拉舌头，术者左手持硬管喉内镜暴露喉部，患者发“依”声的同时右手持喉异物钳插入患侧梨状窝底部，若杓状软骨向后脱位，异物钳置于梨状窝后方，顺环杓关节运动轨迹向前内上拨动杓状软骨，若杓状软骨向前脱位，异物钳置于梨状窝前方，在患者发声时向后内上拨动杓状软骨，一次表面麻醉下可实施拨动复位操作1～3次，若声音嘶哑改善不明显，可间隔5～7d再重复上述操作。拨动复位操作避免＞10min，勿长时间、反复多次拨动以免损伤黏膜，导致黏膜水肿影响吞咽。复位成功的标志：声音嘶哑改善，患侧声带恢复至正常位置，复位成功后即可结束手术，患者病情允许术后可予以短期口服适量激素及抗生素，并结合雾化治疗，促使病情恢复。

1.3疗效判定 杓状软骨拨动复位后发声恢复至气管插管前水平或受伤前水平。喉镜检查：两侧杓状软骨对称，声带运动良好为治愈，否则为失效。随诊半年以上，患者发声及喉内状况保持或达到脱位前水平，无声音嘶哑为远期疗效稳定。

2　结果

26例患者中，8例1次环杓关节拨动复位成功，16例2～3次拨动复位成功，2例经4次拨动复位成功，术后随访3～6个月，声音嘶哑明显好转或痊愈。

3　讨论

环杓关节脱位临床上以半脱位多见［1］。临床资料显示，环杓关节脱位发生在左侧的概率明显多于右侧，可能与麻醉喉镜设计有关，大多数术者左手持镜柄，右手插管。前脱位可能与麻醉喉镜上提会厌时牵拉杓会厌襞致杓状软骨向前移位，或导管前端金属导丝强撞软骨所致。后脱位则是导管向后外挤压杓状软骨，或麻醉导管前端气囊未放气或放气未完全尚有余气时拔管，造成杓状软骨向后移位。插胃管时或作电子消化内镜的检查治疗时，咽反射敏感的患者，多因恶心、呛咳、管子末端直接碰撞杓状软骨所致。喉闭合性创伤，通常是喉部挤压暴力冲击杓状软骨所致，本组资料中26例均有外力因素，其中全麻插管是造成环杓关节脱位的重要原因［2，3］，可能与下列因素有关：（1）气管插管不熟练，反复插管，动作粗暴。（2）喉镜插入过深、过度上提喉镜。（3）麻醉诱导不充分声门处于痉挛状态，急诊清醒插管。（4）插管时颈部过度后仰，体位变换，麻醉时间过长。（5）麻醉管偏粗，偏硬。（6） 麻醉导管前端气囊未放气或放气不全时拔管 。（7）患者肥胖、颈短、喉前位、声门暴露差，强行插管。（8）年老体虚，环杓关节退行性改变，组织弹性下降，使插管致环杓关节脱位发生率增高。

环杓关节脱位诊断并不困难，根据病史，如手术或外伤后即出现声音嘶哑、气息声、气短、饮水呛咳、喉部疼痛、动态喉镜下见患侧声带固定，声门闭合不良，患侧杓部肿胀，声带振动波存在，喉返神经麻痹侧消失［4］。但大多数患者均未得到及时有效的诊断，作者认为以下症状应考虑环杓关节脱位：（1）有气管插管或插胃管、做胃镜检查治疗及颈部外伤史。（2）术后或伤后立即出现气息样声音嘶哑。（3）声带活动受限，闭合不良或固定，声门是梭形或不等腰三角形。（4）杓部不对称，一侧肿胀或移位。

环杓关节复位术是环杓关节脱位的首选治疗，对于复位时间的选择，报道提出杓状软骨脱位后24～48h是复位最佳时间，若脱位病程较长，创伤的软骨面可能纤维化而造成关节一定程度上的僵硬，影响复位效果。复位方法以往多数在表面麻醉下间接喉镜下复位或直达喉镜下复位，也可用改良杓状软骨脱位复位法［5］，但改良法对无经验操作者来说不易掌握。环杓关节脱位＜2～3个月应用硬管喉内镜下喉异物钳复位仍可以获得满意效果，晚期复位虽然无法使关节运动恢复，但可以矫正患者的声带突及声带与健侧的垂直高度的差异，使患者发音的质量得到改善［6］。作者应用硬管喉内镜下喉异物钳行环杓关节复位具有以下优点：（1）通过监视器放大，图像清晰，便于教学、资料保存，可清楚显示声带、杓状软骨活动情况。（2）术中施力部位和施力方向明确，增加了复位成功率。（3）手术时间短，操作方便，门诊表面麻醉下即可完成。（4）复位后患者即可发音，根据主观声音嘶哑改善情况程度及声带运动情况判定效果，可重复操作，值得临床推广使用。

1熊理峰，郭曲练.杓状软骨脱位的原因及防治.临床麻醉学杂志，2007，23（4）：348～349.

2罗爱林，周碧云，刘凌云，等.环杓关节脱位与气管插管术.临床麻醉学杂志，2003，19（2）：114～115.

3Rubin AD， Hawkshaw MJ，Moyer CA，et al. Arytenoid cartilage dislocation： a 20-year experience.J Voice ，2005，19：687～701.

4Carrat X，Verhulst J，Duroux S， et al. Postintubation in terarytenoid adhesion：Ann Otol Rhino Laryngol，2000，109（4）：736.

5徐文，韩德民，胡蓉，等.改良杓状软骨复位术治疗环杓关节脱位.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（6）：450～454.

6林志宏，马岳峰，滕尧树.喉挫伤致环杓关节脱位的治疗.中华创伤杂志，2007，2（9）679～681.

324000 浙江省衢州市人民医院