王洪晶，张志茹 (.吉林省白城市中医院，吉林 白城 37000;.吉林大学第一医院，吉林 长春 30000)

护理不良事件是指发生于医疗护理过程中，致患者或医护人员受到的伤害或受伤害风险的护理行为。护理不良事件可致患者不良结局，有报告显示，不良事件发生率约为2.9%～16.6%，仅仅在美国每年便约有44 000～98 000人因可预防的不良事件死亡，院内可预防不良事件致死亡例数已超过交通意外，护理不良事件还严重影响护理人员情绪，约有72.86%经历者伴有抑郁、焦躁等不良情绪，严重影响护理质量［1］。不良事件越来越受到医院管理者的重视，被纳入至护理质量管理指标体系之中，而护理不良事件原因分析方法是开展改进工作的基础。目前，有关于护理不良事件原因分析方法并无特定的统一标准，相关文献综述较少，本次研究以此为综述论点进行探讨。

1 护理不良事件原因分析的背景与历程

美国是最早开展医院护理不良事件原因分析研究的国家，最初致力于探讨不良事件所致患者不良结局、经济损失与社会负担，结论堪忧，因此，不良事件原因分析逐渐受到世界医务工作者的重视，随后美国、英国、澳大利亚等国家相关机构均开始研究建立合理、完善的不良事件报告系统［2］。各国得出基本共识，不良事件报告系统应可准确有效反映不良时间发生率、类型、高发环节以及潜在原因等数据，医疗机构可据此采取针对性的干预措施以降低不良时间发生几率、预防不良事件再发生、及时处理已发生不良事件［3］。我国卫生部门于2002年颁布实施《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》方案，2008年又委托中国医院协会积极构建“不良事件报告系统”，全国各大医疗机构也纷纷开始构建各自的“不良事件报告系统”［4］。

2 建立不良事件报告系统的重要性

2.1 不良事件报告系统发展概述:真实、详尽的不良事件报告是开展原因分析、改进工作的基础，但因报告严重依赖于护理人员主观意识，报告率极低，国外有统计表明约有50% ～96%的不良事件未录入系统，我国也有大量的研究证实了这一点，有研究者对有关于跌倒、压疮报告率进行实际调查对比分析，发现其报告率不足10%，甚至部分医疗机构未见报告，即便建立主动报告免除惩罚等措施后报告率也不足40%［5］。不良事件报告意向概念应运而生，特指护士针对护理不良事件报告的自我意愿，此概念成为报告行为主要预测因子［5］。有研究表明护士一般资料、报告习惯、报告认知、惩罚制度、报告流程均可影响护士不良事件报告意向，许多学者致力于探究建立一套最大程度排除干扰、激发护士不良事件报告意向，提高分析效用的机制，也取得了一定的成果。

2.2 建立不良事件报告系统的理论基础:从意识层面、主观能动性角度看，错误是由人自身心理失常、认知不正确或缺乏认知，致内心真实能动与外部表现不一致或直接错误［3］。护理错误可包括及时反馈发现的错误，还包括因认知不足发生后仍未察觉的错误。护士对于自身能够发觉的错误报告意识仍取决于自身能动，针对自身未发现错误需要护士自身自我纠错、其他人员监督发现。护理人员也是人，会表现出疲倦、抑郁、焦躁等状态，作为护理工作的执行者，难免会产生纰漏，造成不良事件。

从系统论出发，医疗机构作为一个提供医疗服务的系统机构，差错是整个系统有机的组成部分。当错误发生后医疗机构应从组织系统的角度，设计防范错误的机制，以抑制护士护理差错的发生。因此，护理管理者应积极收集护理不良事件资料，从组织机构的角度，分析发生护理不良事件的内在原因，总结改进方法。

3 目前主要护理不良事件统计工具

目前，据十余年的实践，护理管理者已摸索出多种护理不良事件调查分析工具，多以调查报告量表的形式存在，包括不良事件内容表以及报告意向表等。

3.1 给药错误报告表:给药错误报告表是目前应用最广发的量表，这与医院普遍重视用药安全有关，该量表可研究影响护士发生给药错误影响因素，有研究表明该表信效度满足临床需要，Cronbach's α 系数≥0.70，重测信度相关系数≥0.67［5］。

3.2 临床不良事件报告量表:临床不良事件报告量表(the Reporting of Clinical Adverse Effect Scale，RoCAES)，该表由Wilson等首创，可较清楚的反映医护人员一般资料、上报态度及不良事件经过相互之间影响，研制者测得该表Cronbach's α系数≥0.83，Spearman 相关系数≥0.65［4］。

3.3 医务人员差错上报调查问卷:医务人员差错上报调查问卷(nursing staff questionnaire regarding error reporting)其内容主要包括场景描述、认知态度自我评价，运用开放式提问、人口学资料调查方法，研究医务人员差错上报调查意识以及影响因素，但该表尚未有基于大量、详实资料验证的权威信效度评估。

4 护理不良事件原因分析工具、模型以及方法

据高信效度的调查量表后获取详尽资料，需应用针对性的原因分析模型、方法以及工具。

4.1 分析模型:①瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model):由英国Reason首创，他认为所有的护理不良事件均与组织影响、不安全监督、不安全行为、不安全行为前兆防御缺陷有关，均分别分为潜在因素以及显性因素。Vicent据此细化提出了患者安全因素框架，构建了7个方面因素模型［6］。②SHEL模型:由日本卫生部门提出构建，从软件部分、硬件部分、临床环境、当事人以及他人四个方面对已发生的不良事件进行分析，国内常以此模型分析精神科护理、外科护理护理不良事件原因，这两个科室也是我国发生护理不良事件较集中科室，而国外常将此模型应用于急诊室、手术室内等医疗微系统科室不良事件原因分析［7］。③EDIT模型:Inoue基于人因可靠分析理论，探讨建立以不良事件类型、直接原因、间接危险为框架的分析模型，又细化出十二个分类因素，并据此建立相关数据库。

4.2 分析方法:分析方法其应用极广，掌握人群较多，如回顾性分析、前瞻性分析已成为基本的科研分析方法。①回顾性分析:根本原因分析法，应用于不良事件原因分析是基于系统框架下进行分析，而非个人定性，包括上报、信息收集、分析、改进四个步骤，也是国内外应用最广泛的分析方法;②前瞻性分析:失效模式和效用分析，可应用于医疗机构防范不良事件机制障碍研究，包括制定主体、组成团队、制度流程、分析危害、拟定计划、反馈6个步骤。国内有学者应用失效模式分析静脉置管感染原因以及改进成效，也取得了一定的成效。有关于两者分析方法效用比较研究较少，但据回顾性分析方法成果来看，分析依据的资料数较少，研究例数多在100例以下，研究价值不高，如袁晓丽等在探讨护士关于不良事件的认知的同时，对研究对象所在医疗机构2年内发生63例不良事件进行调查，以此作为问卷考核内容，其本身便缺乏有效的数据资料支持［8］。

4.3 分析工具:①流程图:流程图是可视化的研究工具，可有效评估方案、流程、事件对护理不良事件的影响，直观再现护理流程，管理者可据此查找潜在原因;②鱼骨图:即因果图，适用于梳理已知结果与其所有可能的关系，应用于护理不良事件原因分析，可有效呈现近远端原因，排查根本原因，但因可能出现因果交叉重叠，不利于针对性循证。

5 小结

护理不安全事件原因分析是护理管理重要组成部分，其中建立护理不安全事件报告系统是开展分析工作的基础。国内有关于护理不安全事件报告意向研究较少，多基于各自医院既往统计资料进行分析，而获取资料的模型亦少经科学的论著与模型构建，获取资料其有效有待商榷，部分研究其原因分析采用的模型、方法、工具较未简单，数据处理能力不足，不能有效的探究根本原因，护理管理研究工作仍有待改善［9］。

［1］ 李 丽，李 芹.报告护理不良事件确保患者安全［J］.护理实践与研究，2009，6(23):64.

［2］ 罗 丹，周 立，明 星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状［J］.解放军护理杂志，2009，26(6A):27.

［3］ Wilson RM，Harrison BT，Gibberd RW，et al.An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study［J］.Med J Aust，1999，170(9):411.

［4］ De rosier J，Stalhandske E，Bagian JP，et al.Using health care Failure Mode and Effect Analysis:the VA National Center for Patient Safety's prospective risk analysis system［J］.Jt Comm J Qual Improv，2002，28(5):248.

［5］ 刘义兰，李 芬，黄行芝，等.患者护理安全事件自愿报告探索与事件分析［J］.中国护理管理，2009，3(3):42.

［6］ 糜建文，吴 蝉，张雪梅.惩罚式与非惩罚式报告护理差错的结果分析［J］. 西部医学，2010，22(8):1550.

［7］ Chiang HY ，Lin SY，Hsu SC，et al.Factors determining hospital nures'failures in reporting medication errors in Taiwan［J］.Nursing Outlook，2010，58(3)17.

［8］ 袁晓丽，江智霞，酒井顺子，等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策［J］.护士进修杂志，2009，24(8):726.

［9］ 王 晖，黄行芝，刘 庆.护理安全文化的建设与成效［J］. 护理学杂志，2009，24(19):66.