张长胜 孙天明 苟成毅 曲小勇 党乾元 高永峰 张志鹏 张军宏

甘肃省定西市人民医院泌尿外科（定西 743000）

口腔黏膜尿道成形治疗硬化性苔藓样病所致尿道狭窄的疗效

张长胜 孙天明 苟成毅 曲小勇 党乾元 高永峰 张志鹏 张军宏

甘肃省定西市人民医院泌尿外科（定西 743000）

目的探讨口腔黏膜尿道成形治疗硬化性苔藓样病（lichen sclerosus ，LS）所致尿道外口及前尿道狭窄的方法及疗效，提高对LS所致尿道狭窄的认识。方法2008年3月至2013年6月，收治LS所致前尿道狭窄患者12例，手术年龄为26～68岁，平均为42岁。狭窄段长度为1.5～8cm，平均为4.32cm。最大尿流率2.9～6.8mL/s，平均为4.24mL/s。将狭窄段尿道沿尿道外口纵形切开，采用口腔黏膜（颊黏膜或舌黏膜）分期或一期尿道成形治疗尿道外口及前尿道狭窄。结果12例患者手术后排尿通畅，随访6～55月，平均25月，至今有2例出现尿道外口再次狭窄，行尿道外口切开后排尿通畅，最大尿流率14.9～36.8mL/s，平均为21.13mL/s。讨论口腔颊黏膜和舌黏膜是尿道重建中良好的替代物，口腔黏膜分期或一期尿道成形是治疗LS所致尿道狭窄的有效方法。

硬化性苔癣样病; 阴茎头炎; 口腔黏膜; 尿道狭窄 尿道成形

硬化性苔藓样病（lichen sclerosus，LS）一般发生于男性生殖器，过去的泌尿外科文献中多定义为闭塞性干燥性阴茎头炎（balanitis xerotica obliterans， BXO），1995年美国皮肤病学会将LS确定为该病的专业术语，近期的大量文献已使用LS替代BXO[1,2]。我院自2008年3月至2013年6月，收治LS所致尿道狭窄患者12例，其中尿道外口狭窄8例，阴茎段尿道狭窄4例，手术年龄为26～68岁，平均为42岁。我们均采用游离口腔颊黏膜或舌黏膜尿道成形治疗，经随访观察，疗效满意。现结合文献报告如下。

资料与方法

一、病例资料

本组12例病人均为男性。年龄为26～68岁，平均为42岁。12例患者中已行膀胱造瘘3例，所有患者

图1 硬化性苔藓样病导致的尿道外口瘢痕性狭窄

二、手术方法

1. 分期尿道成形：9例患者先行口腔黏膜转移皮瓣移植术（Ⅰ期手术）（如图3A），前尿道狭窄患者根据狭窄长度于口腔内相应切取皮瓣。若是所取黏膜组织长度不能达到尿道缺损长度，可以将2条黏膜拼接或长条舌黏膜尿道成形。切取的口腔黏膜条用生理盐水湿润并修剪多余的脂肪和纤维组织，制作成口腔黏膜条备用。对尿道有腔患者，采用保留原尿道板的尿道板两侧移植黏膜扩大，即黏膜条与狭窄段尿道作侧侧间断缝合，扩大尿道管腔；若是尿道腔闭锁或尿道外口闭锁患者，直接将切取的口腔皮瓣修剪后附于阴茎腹侧，覆盖切开的尿道创面，用6/0可吸收线间断缝合。转移皮瓣保证松弛、无张力，压迫止血1min，四环素药膏涂抹伤口，凡士林纱布覆盖伤口，0.5cm薄海绵、弹力绷带包裹阴茎加压包扎，静脉使用抗生素7d预防感染，口服乙烯雌酚预防阴茎勃起导致伤口出血，术后第9天拆除阴茎加压外敷料及拔除尿管，口腔黏膜移植片成活。Ⅰ期手术后半年行Ⅱ期手术（尿道成形）（见图3B）。切开阴茎腹侧皮肤，均表现为排尿困难，均有明确的包茎及包皮过长病史，其中包皮环切手术史8例，尿道外口切开后再次狭窄3例，反复尿道扩张病史1例。12例患者均有尿道外口瘢痕性狭窄，阴茎头均有大小及程度不一的白斑（见图1），尿道造影检查发现前尿道呈明显的炎性狭窄，如虫蚀样改变，尿道变细（见图2），狭窄段长度为1.5～8cm，平均为4.32cm，最大尿流率2.9～6.8mL/s，平均为4.24mL/s。颊黏膜尿道成形8例，舌黏膜尿道成形4例，分期尿道成形9例，一期尿道成形3例。深达阴茎海绵体白膜表面，呈“U”切口，切开宽约2.5～3.2cm的尿道板皮瓣。插入F18-20#多孔硅胶气囊导尿管，用6/0可吸收线连续内翻缝合成形尿道至阴茎头，尿道外口保留直径至少约8mm，并且行鱼嘴形抗狭窄成形以预防术后尿道外口再次狭窄。

图2 尿道造影示前尿道呈虫蚀样改变

2. Ⅰ期尿道成形：3例前尿道狭窄患者行Ⅰ期手术，尿道内留置F18-20#多孔硅胶气囊导尿管，将口腔黏膜条覆盖在切开的尿道上（即腹侧扩大替代术式），在无张力状态下，用6/0可吸收线将口腔黏膜条缝合于切开的尿道黏膜膜上（见图4），阴茎皮下筋膜层多层覆盖扩大的尿道，尿道外口仍然行抗狭窄成形。

三、术后处理、随访

图3 颊黏膜或舌黏膜分期尿道成形

图4 口腔黏膜一期尿道成形

本组病例均为前尿道狭窄，相当于阴茎段尿道重建，术后患者阴茎段伤口均用凡士林纱布覆盖伤口，0.5cm薄海绵、弹力绷带包裹并加压包扎，静脉使用敏感抗生素7d预防感染，口服乙烯雌酚预防阴茎勃起导致伤口出血，伤口内血肿形成容易引起感染，转移皮瓣坏死，分期或Ⅰ期手术均于术后第9天拆除阴茎加压外敷料，分期尿道成形术后9天拔除尿管，Ⅰ期手术于手术后4周拔除尿管。采用门诊、电话等方式随访，常规情况是在手术后3～6月进行随访，1年后每年随访一次，3年后每隔2年随访一次，详细记录患者尿流变化及并发症的发生情况，若出现尿线变细或排尿困难时采取膀胱尿道镜或逆行性尿道造影检查。

结 果

12例患者术后排尿通畅（见图5），随访6～55个月，平均25个月，术后6个月有2例患者出现尿道外口再次狭窄，行尿道外口切开后排尿通畅，最大尿流率14.9～36.8mL/s，平均为21.13mL/s。切除组织病理组织学检查发现：上皮过度角化，棘细胞层萎缩， 基底细胞空泡样变性，真皮浅层胶原纤维水肿均质化，胶原纤维硬化伴透明样变性，网状结构萎缩，真皮中部淋巴细胞浸润（见图6）。

图5 术后排尿

图6 LS的组织病理片

讨 论

LS的病因及发病机制尚不明确，是一种不明起源的皮肤慢性炎性疾病[1,2]。LS是尿道外口及舟状窝狭窄的常见病因，该病为慢性进展性坏死损害，通常累及阴茎头、包皮及前尿道远端。Kiss等[3]报道1178例行包皮环切的患者中，病理检查诊断BXO者40%，以9～11岁发病率最高。1928年Stuhmer首次报道该病，确切发病机制不清楚，推测可能与自身免疫反应有关，包皮环切标本中发现率为3.6%，好发于中年患者，但5岁至83岁患者均有发病的报道[4]。徐月敏等认为LS可发生于男性各个年龄阶段，该病具有遗传性，可能与自身免疫紊乱、感染、局部创伤和雄激素代谢异常等有关。尤其是有包茎史者易发生本病[5]。

LS起病隐蔽，早期无明显症状，初期患者自觉包皮和阴茎头病变处瘙痒、疼痛或针刺感，包皮内板及阴茎头处黏膜皮肤肥厚浸润，色泽微红，进展期包皮内板反复溃疡形成，伴有脓性分泌物，阴茎头及包皮内板表面有灰白色褪色斑点，融合后形成白斑，系带变硬，包皮远端形成无弹性褪色瘢痕环，包皮与阴茎头粘连，随着病程延长，包皮及阴茎头呈明显干燥皱缩样表现。继续发展可累及尿道外口及整个尿道，出现排尿困难及相关症状[5,6]。

目前文献报道较多的LS所致前尿道狭窄是采用口腔颊黏膜治疗，由于取材方便及优越的组织学特点而被众多学者采纳[4,6]。1941年英国学者Humby首次报道口腔黏膜瓣尿道成形术，但此后未被引起重视，时隔近一个世纪，Burger等再次运用口腔黏膜替代尿道取得成功，此后口腔黏膜成为日益流行的尿道替代物，截止到2006年8月，英文文献报道口腔黏膜尿道成形手术已达1 353例[7]。综合文献报道，口腔黏膜尿道成形术成功率可达90%～100%[8]。口腔黏膜分为咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜3部分。咀嚼黏膜分布于硬腭、牙龈，能承受压力，有角化上皮；被覆黏膜分布于唇、颊、口腔前庭、牙槽、口底、舌下、软腭，无角化，富弹性，可承受张力；特殊黏膜分布于舌背，主司感觉。并且口腔黏膜本身具有其他黏膜或组织不可比拟的优越性：一是口腔黏膜兼有皮肤及消化道黏膜的部分特点，生理功能具有保护、湿润、分泌、排泄等功能，和尿道黏膜生理功能较为相似；二是口腔黏膜较厚，由上皮及结缔组织构成，上皮为复层鳞状上皮，结缔组织有许多胶原纤维，黏膜下层内有较多的血管、神经、淋巴管、神经，因此口腔黏膜移植后黏膜易存活，抗感染能力强，修复尿道效果好；三是基于口腔黏膜的特殊解剖学特点，取材后对供瓣部位外观影响较小，取材方便，创伤小[9]。口腔黏膜上皮类似阴茎段和球部尿道的鳞状上皮使它适合作为尿道替代物，它具有上皮层厚、固有膜薄、韧性好和抗感染能力强等特性，并且它可取自颊部或下唇，取材部位隐蔽、创伤小，几乎适合所有患者，尤其适合无阴茎皮肤可利用患者，而且口腔在取黏膜后不产生可见的供体处瘢痕。而徐月敏通过161例舌黏膜尿道成形术的临床实践，发现舌侧底部黏膜不仅仅具有颊黏膜的许多优点，并且可以将舌牵拉至口腔外取材，较颊黏膜方便，面积也较颊黏膜大，可以双侧连续取材，取材后口腔并发症相对较少，随时间推移症状可显著改善[10]。目前，口腔黏膜被认为是尿道替代的“金标准”[11]。

为提高手术成功率，我们的体会是：LS之诊断主要根据临床表现及病理检查，由于LS是一种进展性疾病，对于LS累及尿道外口或前尿道的病例治疗前应充分评估。LS患者伴有尿道狭窄时首选口腔黏膜分期或Ⅰ期尿道成形，在阴茎段颊黏膜一期尿道成形的总成功率为100%，高于分期尿道成形的73%[11]。而我们在分期和一期尿道成形治疗LS所致的尿道狭窄的比较中也发现如此，分期尿道成形治疗尿道狭窄的尿道外口狭窄概率明显高于Ⅰ期尿道成形的，因此术中将尿道外口尽可能扩大，同时将口腔黏膜外翻缝合在外口处，行鱼嘴形抗狭窄成形以预防术后尿道外口再次狭窄。本组虽做了尿道外口抗狭窄重建，但仍然出现2例尿道外口狭窄。游离移植物重建尿道成功的关键是移植物与受区建立良好的血运，局部无感染和血肿。我们发现：口腔黏膜内有丰富的血管、神经、淋巴管、神经，很容易与受区建立血供。术中应彻底切除闭锁的尿道及尿道周围的瘢痕组织。尽量缩短口腔黏膜移植物的缺血时间，即缩短获取口腔黏膜条至口腔黏膜缝合于尿道粘膜上的时间间隔。6/0可吸收线间断缝合固定黏膜条与阴茎海绵体白膜，确保了两者之间的紧密接触，增加了对黏膜的组织营养，术后弹力绷带、海绵加压包扎可以促进血供的早日建立，减少受区血肿形成，促进尿道分泌物排出，我们将硅胶尿管引流尿液腔道剪0.2～0.4mm的多个侧孔以利于将尿道分泌物顺利引出，从而减少术后感染的发生率。同时本组病例于手术后当天开始口服乙烯雌酚预防阴茎勃起导致伤口出血，减少伤口内血肿形成，静脉使用敏感抗生素7d预防感染。这些措施使口腔黏膜尿道成形治疗LS所致尿道外口或前尿道狭窄取得较好的效果。

1 Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus.Lancet1999; 353(9166): 1777-1783

2 Nelson DM, Peterson AC. Lichen sclerosus: epidemoiological distrbution in an equal access health care eystem.J Urol2011; 185(2): 522-525

3 Kiss A, Király L, Kutasy B,et al. High incidence of balanitis xerotica obliteranas in boyswith phimosis: prospective 10-year study.Pediatric Dermatol2005; 22(4): 305-308

4 Dubey D, Sehgal A, Srivastava A,et al.Buceal mucosal urethroplasty forkBalanitisxeroticaobliteransrelat edurethralstrictures: theoutcomeof1-and2-stagetechniques.J Urol2005; 173(2): 463-466

5 徐月敏, 傅强, 撒应龙, 等. 游离黏膜尿道成形治疗硬化性苔藓样病所致尿道道狭窄的疗效观察. 中华泌尿外科杂志 2011; 32(11): 732-735

6 Kulkarmi S, Barbagli G, Kirpekar D,et al. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter intermational experience with 215 patients.Eur Urol2009; 55(4): 945-956

7 Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE 3rd,et al.The oral mucosa graft: a systematic review.J Urol2007; 178(2): 387-394

8 岳中谨. 岳中谨主编. 尿道狭窄. 甘肃科学技术出版社, 2001: 46-56

9 张长胜, 孙天明, 苟成毅, 等. 口腔黏膜移植片尿道成形治疗闭塞性干燥性阴茎头炎性尿道狭窄2例报告. 现代泌尿外科杂志 2011; 16(4): 376-377, 383

10 宋鲁杰, 徐月敏, 傅强, 等. 口腔内黏膜尿道成形治疗前尿道狭窄10年经验总结. 中华泌尿外科杂志 2011; 32(11): 728-731

11 徐月敏. 次全尿道狭窄的外科治疗: 附光盘. 现代泌尿外科杂志 2013; 18(3): 215-217

（2014-01-10收稿）

Curative effect of buccal mucous membrane urethra shaping in treatment of hardening moss samples disease caused -urethral stricture

Zhang Changsheng , Sun Tianming , Gou Chengyi, Qu
Xiaoyong, Dang Qianyuan, Gao Yongfeng, Zhang Zhipeng, Zhang Junhong
Department of Urology, the People’s Hospital of DingXi, Dingxi 743000, Gansu, China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of sclerosing moss samples (lichen sclerosus, LS) caused- urethral mouth and anterior urethral strictureand improve the understanding of urethral stricture.MethodsFrom March 2008 to June 2013, total of 12 patients with LS caused-urethral stricture whose surgery age was 26～68, an average of 42, were enrolled in the study. Length of urethral stricture was 1.5～8 cm, with an average of 4.32 cm. Maximum urinary flow rate was 2.9～6.8 mL/s, with an average of 4.24 mL/s. Buccal mucosa (buccal mucosa or tongue mucosa) forming stage was used to treat urethral mouth and anterior urethral stricture along the urethral mouth stricture urethra longitudinal incision.ResultsPostoperative voiding of all patients was opened. All 12 patients were followed up for 6～55 months with an average of 25 months. Up to now, 2 cases appeared urethral mouth stricture again and their voiding opened after, urethral mouth open after voiding. Maximum urinary f ow rate was 14.9～36.8 mL/s, with an average of 21.13 mL/s.ConclusionBuccal mucosa and oral tongue mucosa is good substitute of urethral reconstruction, oral cavity mucous membrane forming stage or the urethra is effective method for the treatment of urethral stricture caused by LS.

lichen sclerosus et atrophicus; balanitis; mouth mucosa; urethral stricture

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.006

R699.6