王 超，田升日，吴文元，董秀哲，王立国

(1.延边大学附属医院，吉林 延吉 133000;2.吉林医药学院附属465医院，吉林 吉林 132013)

恶性黑色素瘤多发生于皮肤，罕见发生于泌尿系统，而原发于尿道外口的恶性黑色素瘤更为少见，国内外报道较少。因肿瘤生长于尿道外口，常常误诊为尿道外口肉阜、尿道旁腺囊肿等良性肿瘤，延误患者的治疗，故应引起首诊医师注意。对于高度怀疑尿道黑色素瘤，术前应完善腹股沟区彩超，胸部CT等检查明确有无转移，术中行快速病理检查明确肿物性质，及时行根治性手术，避免错过患者最佳治疗时机。

1 病例资料

病例1，患者女，56岁，以“发现尿道外口肿物伴出血1周”为主诉于2015年11月入院。查体：尿道外口旁截石位约6点区有一肿物，大小约2.0 cm×2.0 cm，呈粉红色，质韧，无触痛，考虑尿道旁腺囊肿。完善术前准备后行尿道旁腺囊肿切除术。术后病理结果回报：(尿道旁)恶性黑色素瘤，进一步完善上腹部磁共振平扫提示：肝转移。建议患者转肿瘤科进一步行抗肿瘤对症治疗，患者拒绝并出院。

2016年10月份，患者再次因排尿不适来医院肿瘤科就诊。查体：尿道口可见鹌鹑蛋大小肿物，质韧，无触痛。进一步完善全腹部强化CT平扫及胸部CT平扫，结果示：双肺多发结节影，考虑转移，左侧腹股沟区淋巴结肿大。肿瘤科医师建议患者行化学治疗，患者拒绝，并以手术治疗为目的再次转入泌尿外科。完善术前准备后行尿道外口肿瘤切除术+尿道外口成形术+耻骨上膀胱造瘘术。病理结果再次回报：尿道外口恶性黑色素瘤。术后再次建议患者行化学治疗，患者拒绝并在术后10 d自动出院。出院后继续随访，患者状态持续下降，于2017年4月来医院复查。体部强化CT：考虑胆囊、胃体壁、腹部及双肺多发转移。患者于1个月后死亡。

病例2，患者女，68岁，以“尿道外口出血5 d”为主诉于2019年11月入院。查体：尿道外口6点处可见1.5 cm大小鲜红色息肉样增生物，无触痛，考虑尿道肉阜。完善术前准备后行尿道肉阜切除术。术后病理结果回报：尿道口恶性黑色素瘤，考虑黑色素瘤恶性度较高。术后随访医师建议患者进一步诊治，于2019年12月再次入住院。行全腹部强化CT及胸部CT平扫未见明显转移灶。完善术前准备后行全尿道切除术、膀胱穿刺造瘘术，术后定期行辅助化学治疗，现患者随访中，未见明显转移灶。

2 讨 论

黑色素细胞由胚胎时期的神经嵴分化而来，主要分布于皮肤黏膜、眼球等处，当上述部位长时间接受外界刺激后，可转变为恶性黑色素瘤[1]。在恶性黑色素瘤中，原发于泌尿系统较为罕见，其机制不清。主要认为在泌尿系分化期间，黑色素细胞随之进入，后进展为恶性黑色素瘤；或尿路上皮下本身存在黑色素细胞，由于尿道外口反复受摩擦，并接受外界刺激相对较多，可发展为黑色素瘤。

尿道外口恶性黑色素瘤的表现无特异性，主要表现仅有尿道外口的肉赘样凸起，因此早期常不易被发现，或误诊治为尿道肉阜、尿道囊肿等。由于早期易被诊治为良性肿瘤，故手术切除范围相对狭窄，易导致肿瘤进一步复发、转移等。对于高度怀疑为尿道外口恶性黑色素瘤的患者，行尿道外口肿物手术治疗的同时，建议术中行快速病理检查，病理回报诊断为尿道外口恶性黑色素瘤后，及时行肿瘤根治性切除治疗。

金辛良[2]等1990年5月至2002年10月共收治4例原发性女性尿道黑色素瘤，主要症状都为尿道外口肿物，2例仅给予局部切除，2例给予全尿道切除术、双侧腹股沟淋巴结清扫及膀胱造瘘。局部切除患者术后出现肿瘤复发及全身转移，随访中死亡；2例给予根治性手术及淋巴结清扫术患者仍在随访中。可见尿道外口黑色素瘤恶性度高，需及时发现并处理。汪清、曹军[3-4]等分别在在1998年、2000年收治了1例膀胱肿物患者，患者入院仅有膀胱刺激症状，无其他特异表现，术中快速病理证实为恶性黑色素瘤，给予全尿道和全膀胱切除术加双输尿管皮肤造瘘术，1例预后良好，1例术后肿瘤出现全身转移，随访中患者死亡。

本研究诊治的2例尿道外口恶性黑色素瘤，同样无特异性表现，仅有尿道外口息肉样凸起，结合患者病史及检查误诊为尿道外口良性肿瘤，仅初步行局部手术切除治疗。虽术后病理回报后及时给予扩大手术治疗，但1例术前已出现肝转移，术后不到1年便出现了全身多处转移，引起患者死亡；另1例行根治性手术治疗后给予辅助性化学治疗，仍在随访中。

对于尿道外口恶性黑色素瘤的治疗，目前认为早期手术治疗仍为首选[5]。手术的切除范围需根据肿瘤的分期、分级等划分。要求尽量保证肿瘤切缘阴性，这就导致了在切除肿瘤过程中可能会有尿道外口括约肌的破坏，可行尿流改道。术后辅助治疗首选免疫治疗，免疫治疗药物可选择α干扰素，从而提高患者的预后生存。化学治疗同样可以作为辅助治疗手段，而泌尿系恶性黑色素瘤通常对放射治疗不敏感，不作为推荐手段。Meier[6]等研究了MAPK和AKT信号通路与黑色素瘤细胞间的关系，其结果为MAPK和AKT信号通路被抑制后可阻止黑色素瘤细胞的生长、侵袭、转移等，这为黑色素瘤的辅助化学治疗和基因治疗提供了思路。

黑色素瘤的恶性程度高、远期预后差。目前对于泌尿系统恶性黑色素瘤的诊治并未有系统的手段。因此，应当加强对泌尿系统黑色素瘤的宣教，争取做到早发现、早治疗。