王 荣陈伟军 史文华 薛一峰 王 悦 徐翠霞 于静芳

江苏大学附属金坛医院/金坛市人民医院泌尿外科（金坛 213200）

经尿道等离子双极和经膀胱前列腺摘除术治疗大体积良性前列腺增生的临床疗效比较

王 荣*陈伟军 史文华 薛一峰 王 悦 徐翠霞 于静芳

江苏大学附属金坛医院/金坛市人民医院泌尿外科（金坛 213200）

目的比较经尿道等离子双极前列腺切除（PKRP）和经膀胱前列腺摘除术（TVP）治疗大体积（＞80g）良性前列腺增生（BPH）患者的临床疗效。方法回顾性分析我院泌尿外科2010年6月至2013年6月采用PKRP或TVP治疗大体积良性前列腺增生87例患者的临床资料，比较两组术式患者围手术期一般资料及术后的随访结果等指标。结果两组患者术前一般资料、术中出血量和术后患者对排尿症状改善的满意度评分等资料差异无统计学意义。围手术期相关资料对比研究表明，TVP组在手术时间及切除组织体积等方面要优于PKRP组，PKRP组术后膀胱冲洗时间及住院时间较TVP组显著减少。术者对手术的满意程度调查结果表明，TVP术式的满意度显著优于PKRP术式。术后3、6个月时两组患者最大尿流率、生活质量评分以及IPSS评分等指标均较术前有显著改善，且术后6个月TVP组患者最大尿流率和IPSS评分明显优于PKRP组。结论 对于大体积前列腺患者而言，PKRP和TVP手术各有优缺点，最终的术式选择需根据患者的个体化差异和手术者对不同术式的手术技巧差异和熟悉程度等多方面来考虑。

前列腺增生; 前列腺切除术

尽管各国泌尿外科疾病诊断治疗指南建议临床上良性前列腺增生（BPH）体积大于80mL行开放前列腺摘除术，但随着术者手术技巧的改进和经验的累积，以及新的手术设备的不断更新，目前微创手术已突破80mL的限制，越来越多的泌尿外科医师选择微创方法治疗大体积的前列腺疾病。究竟哪种手术方式更适用于大体积前列腺增生的外科治疗，各种文献的报道结果不尽一致。因此，我们分析了2010年6月至2013年6月我院泌尿外科采用经尿道等离子前列腺切除术（PKRP）和耻骨上经膀胱前列腺摘除术（TVP）治疗大体积良性前列腺增生87例患者的临床资料，对比研究如下。

资料和方法

一、临床资料

2010年6月至2013年6月，我们采用PKRP和TVP手术治疗大体积前列腺增生患者95例。术后87例患者随访6月，失访8例。排除失访病例后将87例具备完整随访资料的患者纳入本次研究。

本组87例患者，年龄56～90岁，中位年龄70.1岁。病程3月～15年，平均6.7年。87例患者均有排尿困难、尿线变细、尿频、夜尿次数增多和尿不尽感等典型前列腺增生症的临床表现。其中年龄≥80岁者26例，合并急性尿潴留（AUR）35例，尿路感染68例，糖尿病32例，冠心病36例，高血压54例，慢性阻塞性肺气肿22例，贫血23例，既往有脑血管意外病史11例。患者入院后经腹部或直肠前列腺超声检查均提示前列腺增生，测定前列腺体积（0.52×前列腺三径的乘积）为80～147cm3，平均（100.2±18.6）cm3，其中有23例合并膀胱结石。87例患者中，术前直肠前列腺指征未发现异常和血清前列腺特异抗原（PSA）＜4ng/mL者33例，余下54例患者直肠指征触及可疑结节或PSA＞4ng/mL，均经磁共振显像（MRI）或经直肠前列腺穿刺活检排除前列腺癌（图1）。根据经直肠超声（TRUS）结果计算前列腺体积和残余尿量（RUV），问卷调查法检测国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QoL），测定最大尿流率（Qmax），各项指标结果见表1。

图1 大体积前列腺增生患者术前MRI结果

表1 TVP组和PKRP组术前临床资料比较

二、治疗方法

入院后完善相关检查的同时，积极治疗基础疾病，控制血压和血糖，改善心肺功能和肝肾功能，纠正凝血功能异常和贫血。伴有尿路感染的患者根据尿液培养和药敏结果给予敏感抗生素治疗。诊断明确后所有患者立即给予坦索罗辛0.2mg和非那雄胺5mg，每晚口服一次直至术前。根据麻醉师的建议，77例患者采用腰硬联合麻醉，10例腰椎外伤史或重度阻塞性肺气肿患者采用气管插管全身麻醉。术前详细告知患者两种术式的优缺点，由患者本人及家属慎重选择。所有手术操作由2名经验丰富的的高年资的主治医师完成。PKRP组40例，采用英国Gyrus公司等离子电切系统，30镜，F27可持续灌洗外鞘。电切功率160W，电凝功率80W，生理盐水持续灌洗，灌洗压40～60cm水柱。尿道润滑后直视下置入电切镜鞘，常规依次观察尿道、精阜、前列腺各叶增生情况、膀胱三角和输尿管开口部位，膀胱黏膜有无病变，合并膀胱结石的患者先采用钬激光或碎石钳处理膀胱结石。采用经尿道分段切割法，切除前列腺组织后在关闭冲洗的情况下，彻底电凝出血点。冲洗组织碎块，再次检查创面并止血，留置20F三腔导尿管引流。TVR组47例，按照标准开放手术方法进行，术毕留置24F膀胱造瘘管以及20F双腔导尿管，膀胱颈持续牵引6～8h。两组患者术后将切除腺体组织立即称质量（图2），所有患者术后行生理盐水持续膀胱冲洗，当冲洗液转清时即停止，次日拔出尿管，如能自主排尿，PKRP组患者即给予出院，TVP组患者拔出膀胱造瘘管，待窦道愈合后给予出院。院外继续口服保列治5mg，每晚1次持续1个月。

图2 TVP组和PKRP组术后前列腺组织标本

三、观察指标

围手术期观察项目：手术时间（不包括膀胱碎石时间）、术中出血量、切除组织体积、膀胱冲洗时间、术后住院时间以及术者对手术的满意程度（术者术后对手术时间、手术过程以及患者术后预计恢复效果的整体评价，分为非常满意、满意和不满意3个等级）等指标。所有患者出院后每周由护士进行电话随访，问卷法调查患者对排尿症状改善的满意度评分（分为非常满意、满意和不满意3个等级）。术后3个月和6个月门诊复查，复查内容包括：RUV、Qmax、IPSS以及QoL评分。

四、统计学分析

应用GraphPad Prism 4统计软件进行数据处理，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者均顺利完成手术并安全度过围手术期，术前两组间一般资料对比差异无统计学意义（表1）。围手术期相关资料对比研究表明，TVP组在手术时间及切除组织体积等方面要优于PKRP组（88.6±22.8）min vs（105.4±32.6）min，（112.8± 24.7）mL vs（87.6±21.9）mL，P＜0.001，表2），PKRP组术后膀胱冲洗时间及住院时间较TVP组显著减少（4.5±2.1）d vs（2.2±0.9）d，（5.5±1.8）d vs（10.8±3.2）d，P＜0.001，表2）。虽然我们同时观察到PKRP组术中出血量比TVP组少（214.3±69.4）mL vs （243.7±77.5）mL，但两样本t检验提示差异无统计学意义。术者对手术的满意程度调查结果表明，TVP术式的满意度显著优于PKRP术式（93.6% vs 67.5%，P＜0.01，表3）。

术后两组患者均密切随访，门诊复查结果表明两组患者的Qmax，IPPS，QoL以及RUV均较前明显改善。术后3个月两组结果相仿，但术后6个月复查结果显示TVP组IPSS评分和Qmax改善程度高于PKRP组（P＜0.05，图3）。虽然TVP组术后患者对排尿症状改善的满意度略高于PKRP组，但x2检验表明差异无统计学意义（表4）。

表2 TVP组和PKRP组术中及术后资料比较

表3 TVP组和PKRP组术者对手术的满意度比较

表4 TVP组和PKRP组患者对排尿症状改善的满意度比较

图3 TVP组和PKRP组术后随访资料比较

讨 论

BPH临床常见，常导致后尿道延长、狭窄和尿道阻力增加，以致膀胱高压并出现相关的储尿期和排尿期症状，是引起老年男性膀胱出口梗阻的常见原因[1]。手术是治疗BPH最有效的方式，特别是对于药物治疗不满意、重度BPH及发生急性尿潴留或其他相关并发症的患者，手术疗效确切，能够短时间内缓解症状。开放前列腺切除是外科治疗前列腺增生的传统术式，具有疗效可靠，操作简单并且可同时处理膀胱病变等优点，但同时也存在创伤大、术后恢复时间长等问题[2,3]。随着新的手术设备的不断完善及手术者手术技巧的创新，越来越多的泌尿外科医师选择微创方法治疗前列腺增生[4]。上世纪80年代初，经尿道前列腺切除术（TURP）作为一种新的术式，具有创伤小，恢复快，学习曲线短等优点，迅速的在临床上展现了微创的优越性。然而，TURP切割过程中须用无晶体介质液冲洗，热穿透损伤重和术中止血效果欠佳等缺点，特别对于大体积前列腺增生的患者，由于手术时间长，出血量偏多，在临床上应用受到一定的限制。PKRP与TURP手术方式相同，但前者具有切割温度低、凝固层薄、热损伤轻和切割效率高等优点。同时，由于使用生理盐水冲洗，避免了前列腺电切综合征的发生[5]。我们的研究结果表明，PKRP组术后膀胱冲洗时间及住院时间较TVP组显著减少，可能与PKRP术中止血彻底、热效应损伤小、术后膀胱刺激征少等有关[6,7]。因为PKRP凝固层薄，减少了因坏死组织脱落而导致的继发性出血和尿路感染，患者术后恢复快，因此缩短了术后膀胱冲洗时间及住院时间。

我们同时把两种术式的手术时间及切除组织体积等指标纳入本次临床研究，对比研究结果表明TVP组在手术时间及切除组织体积等方面要优于PKRP组。对于大体积前列腺增生患者，尽管切除全部增生腺体始终是术者努力追求的目标，但这一目标采用PKRP术式不易达到，强行切除全部增生腺体可能导致严重的并发症，如损伤尿道括约肌、术中出血、包膜穿孔等。TVP术式的手术时间与前列腺体积相关性不明显，而与前列腺增生腺体和前列腺包膜的解剖结构相关[8]。大体积前列腺增生患者，大多增生腺体和前列腺外科包膜粘连较少，解剖结构清楚，腺体容易完整剥离。特别是部分前列腺中叶巨大突入膀胱的患者，PKRP操作中需极其慎重，防止术中出现输尿管开口损伤及膀胱颈穿孔等并发症[9]，但采用TVP术式则操作相对简单，术者在直视下观察三角区的解剖关系，顺着突出膀胱内中叶的平面能够完整快速地切除增生的腺体。

前列腺增生治疗的终极目标是改善患者的下尿路症状，提高患者的生活质量。本次临床研究提示两种术式均能够显著缓解患者的下尿路症状。术后3个月复诊两组患者症状缓解程度相似，但术后6月复查时，虽然两组患者下尿路症状一直维持着改善状态，但TVP组患者IPSS评分和Qmax改善程度高于PKRP组，可能与TVP术式创面平整和腺体切除完整等因素相关[10]。

现代的生物医疗模式更加专注患者及医务人员的主观感受，因此，本次临床研究创新性地增加了手术者对手术满意度以及患者对术后排尿症状改善的满意度评分两项观察指标。手术者对手术满意度研究结果表明，TVP术较PKRP的手术满意度高，间接的表明对于大体积前列腺增生，术者更倾向选择开放手术，可能与开放手术具有较短的手术时间、术中容易控制出血以及减轻术者身体和眼睛的疲劳程度有关。术后患者对排尿症状改善的满意度评分两组结果相似，对治疗不满意的原因主要集中在术后膀胱功能恢复不良，储尿期和排尿期症状改善不明显等症状，结合术后的膀胱功能锻炼、α受体阻滞剂的应用和生活习惯的改善，绝大多数患者可以达到满意的治疗效果。

综上所述，我们的临床研究表明，TVP和PKRP这两种术式治疗大体积前列腺增生患者各有其优缺点，最后术式的选择需根据患者的要求和手术者对不同术式的手术技巧差异和熟悉程度等多方面来考虑。

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4 Rocco B, Albo G, Ferreira RC,et al. Recent advances in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia.Ther Adv Urol2011; 3(6): 263-272

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9 王荣, 范明, 章小平. 经尿道前列腺中叶剜除术治疗高危前列腺中叶增生. 中华腔镜外科杂志（电子版）2013; 6(1): 39-42

10 刘娟, 莫苗芳. 经尿道前列腺切除术与开放手术治疗良性前列腺增生症的远期疗效. 现代泌尿外科杂志2012; 17(4): 362-364

（2014-04-18收稿）

Effectiveness analysis of transurethral plasmakinetic resection of prostate and transvesical prostatectomy in the treatment of large prostate gland

Wang Rong*, Chen Weijun, Shi Wenhua, Xue Yifeng, Wang Yue, Xu Cuixia, Yu Jingfang
Department of Urology, Jintan People's Hospital, Aff liated to Jiangsu University, Jintan, Jiangsu 213200, China

Wang Rong, E-mail:wrhdham@126.com

ObjectiveTo comparatively analyzeclinical eff cacy and safety of transurethral plasm akinetic resection of prostate (PKRP) and transvesical prostatectomy (TVP) in the treatment of high volume of benign prostatic hyperplasia(＞ 80g).MethodsClinical data of 87 patients with high volume of benign prostatic hyperplasi who underwent PKRP or TVP from January 2010 to January 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Perioperative characteristics and postoperative 3-and 6-month International Prostate Symptom Score (IPSS), maximal flow rate (Qmax), quality of life (QoL), and post-void residual urine volume (PUV) were documented, the degree of operator’s satisfaction to operation precedure and patient’ satisfaction to post-operation voiding improvement were also evaluated.ResultsThere were no statistic differences in preoperative characteristics, intraoperative blood loss and the degree of patient’ satisfaction to postoperation voiding improvement between two groups. Compared with that of group TVP, postoperative bladder washing time and hospitalization time of patients in group PKRP were signif cantly decreased , but TVP was better than PKRP in resected tissue volume and the operator to the satisfaction of the operation procedure. Postoperative 3 and 6-month IPSS, QoL, Qmaxand PUV were all improved signif cantly in two groups, and TVP showed great advantage over PKRP in Qmax and IPSS.ConclusionFor the treatment of high volume of benign prostatic hyperplasia, different prostatectomy methods have their merits and demerits. The f nal treatment decision depends on personalized charateristic of patients and the surgeon’s advice, as well as prof ciency of prostatectomy procedure, etc.

prostatic hyperplasia; prostatectomy

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.008

R 697.32

*通讯作者, E-mail:wrhdham@126.com