王令谆

（江苏省中医院，江苏南京 210029）指导：李七一

李七一运用“甘温除热法”治疗周期发热1例

王令谆

（江苏省中医院，江苏南京 210029）指导：李七一

内伤发热 气虚 甘温除热 补中益气汤 病案

甘温除热法是指用甘温药物为主治疗内伤发热的方法。该方法最早孕育于《内经》，《素问·至真要大论》有“劳者温之……损者温之”之说。汉·张仲景《伤寒杂病论》载有桂枝汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤等，开创了甘温除热法的先河。金·李东垣《内外伤辨惑论》正式提出“甘温除热”，至此方臻完善。该方证的病因病机为饮食失节、劳役过度、喜怒忧恐及身体素弱等四因素导致脾胃虚弱，中气下陷，阴火上冲引起气虚发热，是由于内伤而致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚而致的发热。甘温除热法以甘温之剂补脾胃，升阳气，治其本而达到“阴火”降藏的目的，代表方剂是补中益气汤。李七一教授是国家和江苏省名老中医药专家继承工作室指导老师，江苏省第二批优秀中青年中医临床人才指导老师，从事中医心内科专业工作30余年，对内伤杂病也能熟练应用中医理论指导实践，诊疗效果显著。笔者有幸跟随李七一教授侍诊学习，现将老师运用“甘温除热法”治疗周期发热的典型病案介绍如下。

1 病历摘要

陈某某，男，71岁。2012年11月5日初诊。

发热两月余。患者2012年8月赴云南旅游，因气温骤降，外出感寒，症现恶寒、发热、鼻塞流涕、全身酸痛、乏力，痛苦难忍，故中断旅游返家。回宁后即去某西医院住院治疗，血常规及各项炎症指标、血生化、肿瘤指标、免疫指标、肝炎指标、甲状腺功能等实验室检查均未见异常，抗生素治疗无明显疗效，遂要求出院。中度发热持续2周后，体温自动恢复正常，但1周后复发热，症状基本同前，持续2周后又复常约1周，此次就诊已经是第4次发热1周。患者发热表现为体温上午基本正常，中午逐渐增高，最高达38.5℃，入夜汗出热退。发热时感颈项不舒，头部发麻疼痛，口干舌燥，全身乏力，痛苦难忍，热退后则全身疲倦无力。发病2月来体重减轻5～6kg，纳谷少，二便尚调，睡眠欠安。舌偏胖，色暗，有浅齿印，舌下青筋显露迂曲，苔根薄黄，脉弱稍数。查BP：100/68mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR：92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无异常，双下肢无浮肿。既往史：慢性阻塞性肺病，室性期前收缩，胆石症。西医诊断：（1）发热待查；（2）慢性阻塞性肺病；（3）室性期前收缩；（4）胆石症。中医诊断：内伤发热病（气虚证）。辨证：气虚发热。治法：甘温除热。予补中益气汤加减，处方：

生炙黄芪（各）15g，党参12g，炒白术12g，陈皮9g，升麻6g，柴胡9g，炙甘草6g，当归10g，山萸肉12g，地骨皮12g，葛根15g，生地黄12g，焦楂曲（各）15g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2012年11月13日二诊：药后周来未发热，出汗、口干稍减，日来两下肢小腿外侧部多红点状皮疹，舌淡红、苔薄白，脉浮数。原法伍入消风止痒之品，初诊方去地骨皮、陈皮，增生炙黄芪（各）至30g，焦楂曲（各）至30g，山萸肉至30g，另加白鲜皮15g、炙僵蚕12g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2012年11月20日三诊：周来仍未发热，自觉气短，或有心慌，活动时明显，舌偏胖，色暗，苔薄白，脉浮数。继从原法治疗，患者希望改服中成药，故予以补中益气丸9粒/次，2次/ d；知柏地黄丸9粒/次，2次/d。2月后电话随访诉未发热，体重复常。

2 讨论

本例患者有外感病史，后因反复发热予以长期抗生素治疗，但发热不解。考虑该病家为高年之体，气血阴阳已经亏虚，加之暑天突然上高原遇寒，正不胜邪，风寒之邪趁机侵入，虽然及时离开缺氧、寒冷之地，且经抗生素等治疗，但外邪仍然未净而复损伤已虚的正气。经休息正气恢复抗邪之力，正邪交争则发热，因抗邪导致正气再度耗伤而无力抗邪，正邪不争则不发热，如此循环数次。因患者为高年可辨属正气不足；症见乏力、出汗、脉弱、舌偏胖色暗有浅齿印等故辨为气虚；因口干舌燥、体重减轻、脉稍数等故辨为阴伤；因发热、颈项不舒、头部发麻疼痛痛苦难忍、苔薄黄而辨为外邪未净。总之，病机是正亏邪侵而以正亏为主，正亏是气阴两虚而以气虚为主，风寒外邪久羁已转化为风热之邪，故辨证主以气虚发热。治疗当扶助正气，助正达邪，主法甘温除热，方选补中益气汤出入，配合清虚热之品。用党参、黄芪、白术、甘草扶助正气以增强机体抗病能力而祛邪；升麻、柴胡升举清阳、透泄邪热，既引参、芪、草等甘温之品上行，又能退热；当归补血活血；山萸肉补益肝肾、收敛止汗；地骨皮、葛根、生地黄清泻内热、滋阴生津；陈皮、焦楂曲健脾理气、消食助运。现代医药研究表明，参、芪、术、草能提高机体免疫功能，且能调整恢复白细胞计数；升、柴、归有抗菌、抗病毒作用，与补气益脾之品相配有明显协同作用。

二诊患者主诉发热未作，出汗、口干稍减，结合苔脉变化认为气虚、阴伤虽有好转，但未恢复正常，故去地骨皮、陈皮，增加生炙黄芪、焦楂曲、山萸肉用量以加强益气滋阴之效；患者小腿外侧皮疹，辨为阴虚血热，挟风郁于肌肤腠理之间，内不疏泄，外不透达所致，故加入白鲜皮、炙僵蚕以滋阴清热、祛风止痒。三诊患者主诉发热仍未作，但自觉气短、心慌，结合苔脉变化辨证为阴伤不显，但气虚仍存，故续守前法，以补中益气丸益气除热，配合知柏地黄丸滋阴清热，联合用药后患者发热未再发作，效果显著。

编辑：吴宁

R255.105

：A

：1672-397X（2014）12-0057-02

王令谆（1971-），男，医学博士，副主任中医师，研究方向为冠心病的中西医结合治疗。

2014-06-03