吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

国医大师朱良春高尿酸血症辨治实录及经验撷菁

吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

高尿酸血症是痛风重要的理化基础，也是引起痛风性关节炎、痛风石和痛风性肾病的根本原因。国医大师朱良春教授认为高尿酸血症属于“浊瘀痹”，对该病的理论有着独特的认识并积累了丰富的临床经验。高尿酸血症、痛风性关节炎患者多有饮酒史，喜进膏粱肥甘辛辣，症见关节疼痛，以突发、红肿、夜半为甚为特征，可有结节，或溃破溢流脂液。浊瘀毒邪是本病重要病理因素，脾肾脏腑功能失调是高尿酸血症发生的根本原因，治疗着重泄浊化瘀，调益脾肾，正本清源。朱老喜用痛风方加味治疗，又常常配伍虫蚁搜剔钻透、化痰开瘀之品，往往出奇制胜，收到常规药物难以达到的疗效。临诊应注意兼挟佐使，内外兼治，饮食控制，方能控制病情。

高尿酸血症 中医病机 中医药疗法 名医经验

高尿酸血症是痛风重要的理化基础，也是引起痛风性关节炎、痛风石和痛风性肾病的根本原因。人体尿酸正常值为150～430μmol/L，血清中的尿酸浓度取决于尿酸生成和尿酸排泄之间的平衡，当人体血清中尿酸浓度高于430μmol/L时，我们称之为高尿酸血症。

高尿酸血症是痛风的病前状态，又是痛风肾病及心血管疾患的主要原因和危险因素之一，因此高尿酸血症与上述内科疾病是密不可分的，是后者的早期阶段。单纯的高尿酸血症可归为中医学“血浊”范畴；痛风急性发作期，类似中医古籍中记载的“白虎历节”、“热痹”、“历节病”；痛风反复发作，关节肿胀变形，局部痛风石形成，可划分入“顽痹”、“骨痹”范畴；高尿酸血症导致了肾脏损害，临床以肾脏病变、肾功能不全为主要表现时，可归入“水肿”、“关格”、“虚劳”。国医大师朱良春教授认为高尿酸血症属于“浊瘀痹”，对该病的理论有着独特的认识并积累了丰富的临床经验，现介绍如下。

1 验案分析

例1.施某某，男，70岁。2010年10月11日初诊。

患者有痛风病史20余年，足第一跖趾关节疼痛反复发作，发则服用消炎痛、布洛芬、秋水仙碱、激素等，症情缓解。近半年发作较著，2010年10月6日在南通市第一人民医院查血尿酸519.2μmol/L。现用别嘌醇0.2g，1日3次，口服。因惧怕长期口服西药副作用加重，求助中医。刻下形体偏胖，口干口苦，大便调，尿黄，苔黄腻，脉弦滑。辨属浊瘀内阻，经脉不利；治宜泄浊化瘀，疏利经脉。处方：

土茯苓40g，威灵仙30g，萆薢20g，生苡仁40g，僵蚕12g，晚蚕沙（包）15g，赤白芍（各）20g，生甘草6g。14剂。1日1剂，水煎服。

2010年10月15日二诊：症情有减，口干口苦减轻，纳谷欠振，大便偏干，舌质红，苔黄腻，脉沉弦。浊瘀渐去，湿热未净，治以清利湿热、泄浊化瘀，佐以通腑。处方：

土茯苓40g，萆薢15g，汉防己10g，泽兰泻（各）30g，威灵仙15g，川百合10g，决明子（包）10g，鬼箭羽15g，丹参15g。14剂，1日1剂，水煎服。

2010年10月29日三诊：自觉症情好转，无特殊不适，纳谷佳，二便调，舌质偏红，苔薄黄腻，脉细弦。拟调益脾肾，活血化瘀，利湿泄浊。原方加生白术15g，14剂。

药后自觉无明显不适,纳便均调,舌淡红,苔薄白,脉细弦。复查血尿酸436μmol/L，继续以上方调治1月，症情平稳。

按：痛风的发生大多与饮食不节有关，此类患者平素多喜食甘肥辛辣或酒类，日久致脾失健运，湿浊内生，痹阻络脉，关节疼痛乃作。治疗时朱老强调要紧紧抓住泄浊化瘀，通利经络。用土茯苓泄浊解毒、通利关节，萆薢分清泄浊，祛风湿，善治风湿顽痹，此二味为主药，可使血尿酸降低，关节肿痛缓解；威灵仙通络止痛，溶解尿酸；赤白芍活血化瘀，推陈致新；僵蚕化痰散结软坚；薏苡仁、晚蚕沙健脾利湿，加速排泄尿酸。故二诊症减，然大便偏干，舌质红，苔黄腻，此湿热偏重，腑气不畅，加决明子通腑泄热。痛风急性发作期有时也可以用生大黄，急予泻下通腑。鬼箭羽、丹参活血化瘀；百合有类似秋水仙碱样作用，同用效果更佳。坚持服用，患者血尿酸缓慢下降，趋于正常。

例2.周某，男，38岁。2009年10月12日初诊。

患者2月前双膝关节红肿疼痛,行走不利，查血尿酸达900μmol/L，双膝X线片示：左膝半月板损伤，右膝痛风结石形成。经秋水仙碱、激素及抗炎治疗后，红肿消退，血尿酸降至687μmol/L，目前双膝仍感疼痛，行走不利，易疲劳、出汗，舌质偏红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：浊瘀痹。西医诊断：痛风。辨属脾肾两虚，浊瘀内生，痹阻络脉，气血不畅。拟泄浊化瘀，活血通络为主。处方：

土茯苓50g，萆薢20g，威灵仙12g，生苡仁40g，山慈菇20g，赤白芍（各）20g，桃红(各)10g，生地黄20g，生甘草6g。14剂，1日1剂，水煎服。

2009年10月26日二诊：症情减，膝关节疼痛好转，行走较前为利，仍感觉乏力，汗多，舌偏红，苔薄白，脉细弦。浊瘀清，络脉通，脾肾虚，治疗佐以益气健脾。上方加生黄芪20g、煅牡蛎(先)30g、生白术15g。14剂。

膝关节疼痛已平，乏力亦好转，汗出减少，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。治拟泄浊化瘀，健脾化湿。处方：

土茯苓40g，萆薢15g，威灵仙12g，生苡仁40g，晚蚕沙（包）15g，生黄芪15g，六月雪10g，菝葜15g，茯苓15g，秦皮15g，桃红（各）10g，甘草6g。14剂，1日1剂，水煎服。

药后症情平稳，无明显不适，复查血尿酸已经正常，纳谷佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。治拟前法进退，以上方加减调治月余，加以严格饮食控制，症情平稳。

按：患者症情较严重,血尿酸水平非常高,用激素类、非甾类消炎止痛药能够很快控制症状，减轻痛苦，但也会带来副作用。此例朱老仍然以痛风方为主治疗，大剂土茯苓泄浊通利；萆薢、威灵仙、生苡仁分清泄浊，健脾利湿，通利关节，降低尿酸；山慈菇有消肿、散结、化痰、解毒之功，又有秋水仙碱样作用，抑制白细胞趋化，从而减轻痛风性关节炎的炎症，但宜短期使用；赤白芍、桃红活血化瘀；生地黄益肾滋阴。二诊膝关节疼痛减轻，乏力，汗多，气虚明显，加生黄芪、生白术益气健脾，煅牡蛎收敛止汗。三诊以后仍然以泄浊化瘀、通利经络为主，六月雪、秦皮、茯苓均能利湿清热；桃红活血通利。此例治疗抓住“清”“通”“利”“健”，一直以土茯苓、萆薢、威灵仙、生苡仁为主，又灵活加减，血尿酸明显下降，症情明显好转。

例3.陈某某，男，68岁。2009年10月5日初诊。

患者有痛风史8年，近2年发作较频繁，近1月足背红肿疼痛，伴肩、膝疼痛，服美洛昔康、秋水仙碱后症情稍减，刻下唯右手臂疼痛，后伸、上举受限，大便偏干，苔薄黄，脉弦小数。查空腹血糖5.65mmol/L；尿素氮8.9mmol/L，肌酐83.4μmol/L，血尿酸540μmol/L。有急性肾功能不全史，平素喜饮酒及甘肥之品，致湿热浊瘀内生，痹阻络脉，复感风寒，诸邪交阻，气血不畅，肢臂疼痛乃作。治拟祛风湿，清湿热，泄浊瘀，通络脉。处方：

穿山龙50g，赤白芍（各）15g，鹿衔草20g，土茯苓30g，萆薢20g，威灵仙30g，片姜黄12g，川百合30g，车前子（包）15g，生甘草6g。14剂，1日1剂，水煎服。

2009年10月26日二诊：右手臂及肩部疼痛，偶尔手指拘挛，大便时有干结，苔薄，边有齿印，脉弦。前法治之。上方加全瓜蒌30g、豨莶草30g，14剂。

2009年11月9日三诊：右手臂及肩部疼痛有减，手指拘挛未见，大便通畅，舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉弦。复查血尿酸410μmol/L。守前法巩固治疗，上方14剂。

按：此例病情复杂，有急性肾功能不全史，饮食不节，近1月痛风发作加重，足背红肿疼痛，又肩膝关节疼痛，经治疗症情有减，然血尿酸高，右上臂疼痛，活动受限，乃浊瘀痹、漏肩风是也。为脾肾失调，浊瘀内生，又年事已高，阳虚卫外不固，感受风寒，络脉不利，治宜兼顾。穿山龙、鹿衔草、片姜黄祛风湿、通经络、益肝肾；土茯苓、萆薢、威灵仙、川百合、车前子泄利湿浊；赤白芍活血化瘀。二、三诊足背疼痛未现，大便干结，治以通腑，并加大通利之力，症情好转而控制。

2 辨治特色

2.1 病变脏腑，重在脾肾高尿酸血症可有症状，可无症状，有些患者发作期见明显关节红肿热痛，发作则为痛风。痛风是一种以发作性的关节红肿疼痛为特征的疾患，现代医学认为根源在于嘌呤代谢紊乱。古代亦有痛风之病名，金元时期著名医家朱丹溪就明确提出痛风之病名，其多部著作中均有痛风的论述，影响深远。《丹溪心法·痛风》中说“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”，“骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状”，是指包括痛风在内的广义的以剧烈疼痛为主的痹证。朱老对高尿酸血症、痛风的研究颇为深入，对中医经典及诸学百家于痛风的论述，详加探讨分析，并在长期的临床实践中，依据病人生活方式，特别是现代饮食结构，探索思考而提出了“浊瘀痹”的病名。朱老认为，高尿酸血症虽然无痛风发作之关节红肿疼痛之象，但是仍然可以列属“浊瘀痹”范畴论治，此与朱老倡导的辨病辨证论治相吻合。朱老认为高尿酸血症、痛风多见于中老年人，为形体丰腴，或有长期饮酒史，喜进膏粱肥甘辛辣之人，症见关节疼痛，以突发、红肿、夜半为甚为特征，可有结节，或溃破溢流脂液。

《杂病会心录》曰：“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和有度，内湿何由而生。”高尿酸血症患者，饮食不节，过食辛辣、肥腻，脏腑功能失调是高尿酸血症产生的根本原因，一些病人，有嗜酒、喜啖之好，虽然无明显胃脘疼痛、不适之症，但是因时间长久及一些患者先天因素，可致脾胃受损，失于健运，久则导致脏腑，特别是脾肾功能失调。因脾主运化，肾主开阖，精微化生，浊瘀毒邪之排泄均与两脏功能正常与否有关。脾肾升清降浊无权，痰湿浊滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，闭留于经脉，则见骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，见恶心呕吐、头昏、心悸、尿少、肤痒、衄血等症，甚至“关格”危候，即“痛风性肾病”而致肾功能衰竭之症。凡此种种，皆因浊瘀内阻使然，主要病变脏腑在于脾肾，关键在于功能失调。

2．2 病理因素，湿浊、瘀滞高尿酸血症或痛风发作,湿浊瘀滞内阻是其主要病机，且此湿浊之物，不受之于外，而生之于内。朱老的“浊瘀痹”理论，形成于20世纪80年代，此与我国改革开放，人民生活水平不断提高，饮食结构逐渐改变有关，痛风发病率亦有所增加。此理论和病名的提出，是对痛风学说的创新，是在继承中的发展，为本病的临床研究提供了宝贵的依据，指导着临床高尿酸血症、痛风的治疗。

《黄帝内经》曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳揆度以为常也。”又曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”而《巢氏病源》云：“肾气通于阴，津液下流之道也。若饮食不节，喜怒不常，虚实不调则脏腑不和……”说明了饮食消化、吸收、排泄的过程，同时也强调饮食不节，导致脏腑功能失调、浊瘀等病理因素的产生，且郁久邪可化热。

高尿酸血症或痛风缓解期，虽无特殊不适，但是作为湿浊瘀滞病理因素是客观存在的。发作期，主要见关节红肿疼痛，以足趾、足背、踝、手指、膝关节为主，有时可见发热、恶寒、口干、尿黄、便秘、舌红、苔黄腻等症，均为湿热之象，故湿热也为高尿酸血症发作的病理因素之一。

2.3 治疗大法，泄浊化瘀高尿酸血症无论有无症状，治疗着重泄浊化瘀。泄浊化瘀可荡涤污垢,推陈致新,不但可以解除痹痛,而且能够改善人体内环境,促进血液循环,排泄和降低尿酸。调益脾肾，正本清源，可以恢复和激发机体整体的功能，以杜绝和防止湿浊痰瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。朱老常喜用痛风方，方中以土茯苓益肾敛精，健脾除湿，清热解毒，通利关节，为主药，剂量可大些，常用量30～120g；萆薢祛风除痹，分清泄浊；晚蚕沙祛风除湿，和胃化浊，活血通经；威灵仙祛风湿，通经络，消痰涎，散癖积，止痛；车前子清热利尿，渗湿通淋；用鬼箭羽、泽兰、赤芍活血化瘀，重在泄浊活血，使络脉气血通畅，湿浊、湿热诸邪从下而出。浊瘀、湿热又互相影响，平素治疗也要重视健脾益肾，脾健湿运，肾之开阖功能正常，湿浊从下而出。健脾可用茯苓、陈皮、苍术、生薏仁；益肾可用首乌、地黄、怀山药；利湿利水可用六月雪、益母草、泽泻等。

2.4 临诊注意，兼挟佐使朱老依此“浊瘀痹”理论，创立高尿酸血症、痛风的治则，那就是“泄化浊瘀”，又审证加减，以使浊瘀逐渐泄化，血尿酸亦随之下降，从而使人体内分清泌浊之功能恢复，水谷精微化生及湿浊排泄趋于正常。所用“痛风方”可促进湿浊泄化，溶解瘀结，明显改善症状，降低血尿酸浓度。但是，临床高尿酸血症、痛风患者并不是单存的，往往与高血压、糖尿病、高脂血症、高黏血症等同时存在，治疗时应注意：如兼高血压，可加夏枯草、菊花、决明子；血糖升高，加葛根、生地、首乌、玄参；高脂血症可加决明子、生山楂，因虎杖、泽兰、泽泻也有一定的降脂作用，可不必再加多少其他降脂药，长期服用，有降尿酸、降血脂作用。临诊时朱老也常与虫类药同用，能够快速改善症状，增强疗效。关节灼热、红肿痛者，可配羚羊角或水牛角、地龙清热通络；关节剧痛，痛不可近，伍以全蝎、蜈蚣搜风定痛；关节肿大、僵硬畸形，伍穿山甲、蜣螂虫开瘀破结；伴有结节、痛风石者，伍僵蚕、牡蛎化痰软坚；腰背痠楚、骨节冷痛者，加鹿角霜、蜂房温经散寒。在高尿酸血症、痛风湿浊毒瘀胶结，气血凝滞不宣，经络闭塞阶段，配伍虫蚁搜剔钻透、化痰开瘀之品，往往出奇制胜，收到常规药物难以达到的疗效。

2.5内外兼治，效果更佳内外兼治是对高尿酸血症急性发作期，关节红肿疼痛而言，除内服外，朱老常常以芙黄散(芙叶，大黄，赤小豆）贴敷患处。芙黄散为我院院内制剂，方中大黄外用破血瘀、清血热、消肿毒；芙蓉叶清热凉血、止血敛疮、解毒疗疮；赤小豆活血化瘀、行水消肿。诸药合用具有清热利湿、活血化瘀、消肿止痛之功效，可用于痛风发作见红肿热痛等症状的患者，内外合治能够较为迅速地改善症状，减轻疼痛。

2.6 饮食控制，必不可少高尿酸血症、痛风的发生、发作及进展与饮食密切相关，所以药物治疗的同时，需要进行严格的饮食控制，才能有效控制病情。临床上，朱老对每一位高尿酸血症、痛风患者都详细交待饮食注意点，要戒酒，忌海鲜、动物内脏，发作期也要少食豆制品，多喝水。只有长期坚持饮食控制，加上药物治疗，血尿酸才能控制平稳，令痛风发作减少。

编辑：王沁凯

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：1672-397X（2014）12-0001-04

吴坚（1963-），男，医学士，主任中医师，教授，擅长风湿病、脾胃病和其他内科疑难病的诊治。ntszyywj@163. com

2014-10-08