唐益文 花代平 李静静

摘要：目的 通过研究培土生金不同治法在临床治疗COPD（慢性阻塞性肺疾病）中的具体应用，以了解培土生金法对临床治疗COPD的指导意义。方法 以培土生金法治疗COPD的中医理论内涵出发，并结合国内最新研究成果，对甘温、甘凉、甘平培土生金法治疗COPD的现况作出总结。结果 在临床治疗COPD患者时要根据其具体证型合理选择相应的治法。结论 在临床治疗COPD患者中，对于脾肺虚寒之症，宜采用甘温之法以健脾益肺;对于气阴两虚而有虚热之症，宜采用甘凉之法以滋脾润肺;对于肺脾同虚、寒热虚实夹杂难分者，宜用甘平之法以补脾保肺。

关键词：培土生金法;COPD;甘温;甘凉;甘平

中图分类号：R226   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）02-0021-04

【Abstract】Objective： To study the specific application of different methods of cultivating soil to produce gold in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in order to understand the guiding significance of cultivating soil to produce gold in the treatment of COPD. Methods： Based on the theoretical connotation of TCM for the treatment of COPD with the method of cultivating soil to produce gold and combining the latest domestic research results， the current status of the treatment of COPD with sweet-warm， sweet-cold and sweet-neutral nature by cultivating soil to produce gold was summarized. Results： In the clinical treatment of patients with COPD， the appropriate treatment method should be selected according to their specific syndromes. Conclusion： In the clinical treatment of COPD patients， the sweet-warm method should be used for the symptoms of deficiency of the spleen and lung to strengthen the spleen and lungs， the sweet-cold method for deficiency of qi and yin with deficiency-heat to moisten the spleen and lung and the sweet-neutral method for deficiency of lung and spleen and deficiency and excess of cold-heat intermingling to tonify spleen to protect lung.

【Key words】the method of cultivating soil to produce gold， COPD， sweet-warm， sweet-cold， sweet-neutral

慢性阻塞性肺疾病（COPD）近幾十年来受到越来越多人的关注。据统计我国有近1亿COPD患者[1]，COPD已经成为我国主要死因的第3位疾病因素，俨然已经成为一种与糖尿病、高血压不分轩轾的慢性疾病。

COPD其临床表现与中医的“肺胀”病名相对应[2]。中医学认为其病机为内伤肺虚和外感邪气两个方面，即内伤咳嗽、咳痰、哮喘、肺痨等慢性肺部疾病，迁延失治，以致日久肺虚而成为COPD的发病基础，又六淫邪气乘袭，诱使疾病发作。

1 “培土生金法”治疗COPD的中医理论内涵探讨

《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有余，则土自生金”。根据五行相生理论，脾土和肺金关系可以概括为“脾为肺之母脏，肺为脾之子脏”，即培土可以生金，补脾可以益肺，故肺病可通过调节脾土来进行治疗。脾气和肺气两者相互依赖，相互补充，脾为生气之源，对肺气有资生作用;肺为主气之枢，对脾气有促进作用。肺病日久可以累及脾气，可出现食少便溏、体倦乏力、头晕眼花等症。脾气虚弱亦可累及肺气，出现胸闷咳痰、呼吸短促、喘促气逆等COPD症状。“脾为生痰之源”，脾气虚弱，运化失职，湿聚成痰，表现为食少倦怠、水肿便溏等症。“肺为贮痰之器”，肺气虚弱，宣降失司，通调水道不利，水湿潴留，致肺失宣降，可出现咳嗽痰多，胸闷气促等症状。甘温培土生金以健脾益肺，适用于肺脾气虚有寒者，黄芪建中汤为其代表方;甘凉培土生金以滋脾润肺，适用于肺胃阴虚有热者，麦门冬汤为其代表方;甘平培土生金以补脾保肺，适用于肺脾皆虚、寒热虚实夹杂的疾病后期者，参苓白术散为其代表方[3、4]。

2 “培土生金法”治疗COPD思想内涵的发展

2.1 萌芽 来源于五行学说的五行相生理论，《黄帝内经》奠定了培土生金治法的理论基础，阐明了培土生金的含义为通过调补脾胃以补益肺气[5]。

2.2 发展和成熟 秦汉至金元时期，经过历代医家的不懈探索与实践，逐渐衍生出甘温、甘凉、甘平培土生金等治法，其理论渐趋成熟[6]。东汉·《金匮要略》首创从脾论治肺部疾病的方剂，其中黄芪建中汤和麦门冬汤分别为甘温、甘凉培土生金法的代表方剂。宋·《太平惠民和剂局方》中参苓白术散体现甘平培土生金法。李东垣最早提出“脾胃一虚，肺气先绝”，并创立健脾补肺之名方补中益气汤，进一步充实了“甘温培土生金”的内涵。

3 “培土生金法”治疗COPD的临床应用

3.1 甘温健脾益肺 黄芪建中汤为张仲景治疗虚劳之名方，基于“异病同治”和“治病求本”的原则历代医家拓展了黄芪建中汤的运用范围，凡符合中焦脾胃虚寒、脾气亏虚之病机者均可用之[7]，为甘温培土生金法之代表方剂。黄芪建中汤中黄芪入肺补气，治手太阴之标;饴糖、甘草、大枣，入脾实土，治足太阴之本;芍药敛肺并可助脾回津;桂枝、生姜暖脾亦可温肺化水，诸药共用以达健脾益肺、温寒化水之效[8]。徐升[9]通过实验发现黄芪建中汤能修复COPD大鼠肺组织线粒体结构、提高线粒体功能酶活性，改善COPD大鼠肺功能而延缓病程。现代药理研究证实，黄芪建中汤中的君药黄芪含有的黄芪多糖脂质体有抑菌、抑病毒、抗氧化损伤以及免疫促进等作用[10]COPD属于虚劳病，久病其气必虚，脾胃虚弱，虚不受补，黄芪建中汤由小建中汤加黄芪而来。小建中汤温补脾胃，黄芪补益元气，以达到保得一份胃气，获得一份生机的目的。

除黄芪建中汤外，六君子汤加减亦是常用的体现甘温治法的方剂。源于《医学正传》的六君子汤健脾益气，燥湿化痰，驱邪固本，以奏培土生金之功效。其人参补脾土益肺气为君药;白术、茯苓利湿健脾共为臣药;半夏降逆止呕、燥湿化痰与陈皮共为佐药，甘草护胃安中。张琦[11]在运用六君子汤治疗三十名慢阻肺患者并观察其临床疗效中，仅有两例无效，总有效率高达90%以上，疗效显著。卢国辉[12]在稳定期肺脾气虚型COPD患者的治疗中应用六君子汤联合西医治疗后咳嗽、气喘等症状明显缓解，肺部干湿啰音也逐渐消失，可有效改善患者肺功能情况。六君子汤在临床多用于稳定期肺脾气虚型慢阻肺患者，该型患者提高肺功能，减少急性发作，改善临床症状是治疗的关键。陈国伟[13]通过研究发现六君子汤治疗后患者咳嗽、气短、食少、咯 痰、腹胀等症状均有好转，远期疗效好。

在COPD的临床实际治疗过程中，除上述两方外，还延伸出许多新的加减方剂运用到甘温培土生金法治疗中，如附子理中汤以附子补阳，补火温肺，甘温保肺之力更强;厚朴汤既可甘温补脾，又可燥湿消痰，尤适用于COPD患者痰湿体虚的症状。其他甘温治法如苓甘五味姜辛汤等在临床应用亦十分广泛。

3.2 甘凉滋脾润肺 麦门冬汤为张仲景首创，为甘凉培土生金法代表方剂，外以补肺气，内则养胃阴，后世将其应用于肺萎及其他肺胃阴虚证的肺系疾病。清·叶天士在《临证指南医案·木乘土》中提出通补胃腑的概念，认为补养胃阴，甘凉濡润，内生津液，可使肺气通降，故以张仲景麦门冬汤为宗，化为沙参麦冬汤，创立甘凉通补胃阴法[14]。麦门冬汤先养胃阴，后补肺阴，已达培土生金之效。方中君药麦门冬归胃经，甘寒清热，养阴生津，滋润胃腑;半夏燥湿化痰，降逆止呕，宣降肺气，可治痰多、呕逆等症状;人参大补元气，补脾益肺，可治肺气虚之咳喘、痰多等症状;甘草甘缓益气;大枣、粳米为佐药补气养阴。叶天士在此基础上将沙参代人参，白扁豆代大枣、粳米，滋胃生津，又防滋腻，效果更佳。本方[15]用沙参、麦冬养胃清肺润燥而不恋邪伤。COPD之阴虚或气阴两虚证，虽表现在肺，但病因病机却在胃。若苦寒直折，则伤胃气，故以滋润养胃，甘寒清润法最宜。梁爱武[16]等在COPD极重度稳定期患者西药治疗基础上，施以沙参、麦冬等，结果显示患者肺功能指标改善更明显。陈佳娜[17]等观察了麦门冬汤加减治疗咳嗽阴虛肺燥症患者，发现可明显改善患者干咳，痰中带血等症状。

临床上体现甘凉培土生金法的方剂还有清燥救肺汤、百合固金汤等。王红玉[18]对阴虚燥热型咳嗽患者用以加减清燥救肺汤治疗，若患者口干咽燥，则加元参、天花粉。结果显示其临床疗效优于常规西药对症治疗。孔利环[19]用百合固金汤治疗阴虚燥咳患者，患者咳嗽，痰中带血，气喘等症状有明显改善，效果显著，肺阴虚燥咳症状得以缓解。除上述两方外还有如琼玉膏培土生金法益气健脾治疗慢阻肺纯阴虚无邪，亦可改善临床上慢阻肺患者干咳少痰，咯痰咯血等症状。黄吉赓教授[20]也发现COPD咳喘痰多痰饮等症状，一些阴虚病人用常规温药并不能奏效，，指出需在温药的基础上，着重加以清凉甘润之药补养胃阴，以资肺气。将甘凉养阴、滋脾润肺治法提升了一个新高度。

在疾病发展日益加重期，人体阴虚盗汗，干咳，咯血，肺热气盛，气虚发展为气阴两虚，此时应滋脾润肺，培土生金。

3.3 甘平补脾保肺 参苓白术散具有健脾胃，益肺气，渗湿止泻等功效，临床上常用于脾虚湿盛痰浊者，为甘平培土生金法之代表方。方中人参（现多为党参[21]）归脾肺经，性苦、甘平，大补脾肺气;山药与莲子助人参健脾益气兼止泻;白扁豆与薏苡仁助性温之白术与甘淡之茯苓健脾渗湿;砂仁芳香醒脾和胃，行气化湿;桔梗宣肺利水，通调水道，载药上行以益肺气而成培土生金之功效;炙甘草调和诸药，健脾和中，缓和药性;枣汤送服。马方[22]对COPD稳定期患者施以参苓白术散加减治疗，结果显示患者肺功能及生活质量较常规西医治疗患者改善更明显。宋文采[23]指出，参苓白术散可以改善COPD的呼吸肌疲劳，改善缺氧，减少二氧化碳潴留，改善肺功能，促进肺功能恢复，增加活动耐力。

COPD患者的主要症状为咳痰喘，其病情迁延日久，则出现虚喘、咯痰等症状。参苓白术散调节脾胃，健脾以利水助运，消化痰饮，使生痰之源无痰可生;又可宣降肺气，使肺呼吸无阻，以增排痰之力，从而提高机体防御能力，改善生活质量[24]。临床上可广泛推广应用。

4 小结

COPD为肺脾肾亏虚日久，导致痰饮、咳嗽、瘀血，保持肺脾气阴充足是预防和治疗COPD的核心，因此需要格外重视治肺先治脾的“培土生金”治法。在临床中应注意培土生金之甘温、甘凉、甘平三法各自应用的差异：对于脾肺虚寒之症，宜采用甘温之法以健脾益肺，来治疗COPD之脾胃虚寒气滞、痰饮、涎多等症状，临床常用黄芪建中汤、六君子汤加减;对于气阴两虚而有虚热之症，宜采用甘凉之法以滋脾润肺，来治疗COPD后期阴虚咳喘、干咳、咯血等症状，临床常用麦门冬汤、清燥救肺汤加减;对于肺脾同虚、寒热虚实夹杂难分者，宜用甘平之法以补脾保肺，来缓解COPD后期虚喘、咳痰等症状，临床常以参苓白术散加减运用。在临床的实际应用中，要充分发挥中医辨证论治思想这一精髓，在治疗中才能取得良好成效。

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（收稿日期：2019-10-28）