程喆 满术千 郑晚来 苏士文 占适龙 叶建青 蔡晖

●检测诊断

多平面重建技术在下颌阻生第三磨牙拔除术中的应用

程喆 满术千 郑晚来 苏士文 占适龙 叶建青 蔡晖

目前，螺旋CT应用已相当广泛，图像的后期处理技术在临床诊断中起到了越来越重要的作用，给许多疾病的诊断提供了更加直观和逼真的影像学资料，提高了临床诊断水平。下颌第三磨牙阻生是阻生牙中最常见的类型，常引起冠周炎、邻牙牙根吸收、龋坏等，一般建议拔除，但手术风险主要集中在下颌神经损伤上，发生率为0.4%～12.5%[1-5]。若能够更加直观的了解下颌阻生第三磨牙与下颌管的位置关系，将更有利于治疗，更加精确的了解手术区域的细节也符合微创拔牙的理念[6]。近年来，笔者采用16排螺旋CT行颌骨检查后再作连续冠矢状平面重建的方法再现下颌阻生第三磨牙与下颌管的位置关系，然后实施下颌阻生第三磨牙拔除术，结果令人满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-02—2013-02我院收治的下颌第三磨牙阻生患者141例（252颗牙），其中男76例，女65例，年龄12～53岁，平均25.52岁。均摄全口曲面断层X线片，并进一步予以16排螺旋CT检查颌骨。

1.2 方法

1.2.1 数据测量 均使用16排螺旋CT（GE月rightspeed Elite，美国）进行检查。患者取仰卧位，甲状腺和腹部覆盖铅衣保护，头颅固定，咬合平面与地面垂直，检查以听眶下线为基准线，自眶下缘扫描至下颌下缘。扫描参数为：层厚5mm，重建层厚0.625mm，球管电压

140kV，电流230mA，MAS 120，螺距1.0mm。

1.2.2 图像重建及分类 所有图像数据在GE advantage workstation 4.5工作站，采用多平面重建技术，以下颌阻生第三磨牙根尖点为中心进行冠矢状平面重建，以显示下颌阻生第三磨牙与下颌管的位置关系，根据下颌管是否被牙根压迫并部分占据来区分下颌阻生第三磨牙与下颌管的关系类型为粘连型或嵌入型，两者无密切关系则为远离型。

1.2.3 临床治疗 选择合适的拔牙方法及牙脱位方向，术中注意保护下颌神经并尽量减少周围组织创伤，保护邻牙，根据患者配合程度，分别采用局麻或全麻下手术，拔除下颌阻生第三磨牙。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，率的比较采用χ2检验。

2 结果

通过术前对下颌阻生第三磨牙与下颌管的位置关系进行16排螺旋CT冠矢状平面重建分析，根据不同的位置关系类型采用个性化的微创拔牙方法，选择骨质薄弱侧脱位牙齿，尽量减少去除骨质，均未损伤下颌神经，术中验证了下颌阻生第三磨牙与下颌管位置的判断均与术前CT诊断一致，手术效果满意。

2.1 3种类型下颌阻生第三磨牙的分布比较 3种类型下颌阻生第三磨牙重建图像见图1-6。远离型下颌阻生第三磨牙166颗（65.87%），其中上端远离105颗，颊侧远离48颗，舌侧远离13颗；粘连型下颌阻生第三磨牙45颗（17.86%）；嵌入型下颌阻生第三磨牙41颗（16.27%）。远离型下颌阻生第三磨牙明显多于粘连型及嵌入型，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不同性别不同类型下颌阻生第三磨牙分布的比较 见表1。

由表1可见，不同性别患者各类型下颌阻生第三磨牙分布的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

临床上第三磨牙阻生发病率高，尤其以下颌第三磨牙阻生最为常见。由于下颌第三磨牙牙冠及牙根形态变异较多，与下颌管位置关系多变，给临床拔牙带来一定的风险。Jerjes等[7]指出，下颌阻生第三磨牙与下颌管的关系、牙根数目、形态、根尖形态等与拔牙难度和患者术后出现的并发症显著相关。下颌神经损伤是下颌阻生第三磨牙拔除术中较严重的并发症之一，术前判断下颌神经位置是减少术中损伤的重要手段。根尖片在下颌阻生第三磨牙的临床应用中，能够分析阻生牙与邻牙间间隙，牙槽骨吸收情况、根部解剖、阻生齿及邻牙龋坏情况，但常不能显示阻生齿的全部，从而不能反映阻生齿与下颌管关系。而全口曲面断层片可以弥补根尖片显示不全的缺点，但却又不能颊舌向显示阻生齿与下颌管的关系。因此，常用的根尖片和全口曲面断层片检查不能满足高风险人群的诊断需要。尤其对于根尖弯曲变异的情况，容易出现漏诊，术中阻生齿脱位困难时缺乏图像指导而造成断根，增加了下颌神经损伤的风险。螺旋CT扫描后行冠矢状平面重建图像，可以分析下颌阻生第三磨牙与下颌管的位置关系，能够较为精确的确定两者关系最密切的部位所在，清晰辨别两者颊舌向的位置关系，而且牙根数目、形态及根尖形态等情况的呈现也非常满意，为术前评估、手术操作提供了较为可靠的参考，也给术前医患沟通提供了容易解释和易于理解的图像说明。

图1 远离型下颌阻生第三磨牙冠状重建图像

图2 图1患者矢状重建图像

图3 粘连型下颌阻生第三磨牙冠状重建图像

图4 图3患者矢状重建图像

图5 嵌入型下颌阻生第三磨牙冠状重建图像

图6 图5患者矢状重建图像

表1 不同性别不同类型下颌阻生第三磨牙分布的比较[颗（%）]

本文结果显示，尽管下颌阻生第三磨牙与下颌管位置关系的分类中，两者无密切关系的类型占大多数，但两者关系密切的类型仍占34.13%，临床上需引起重视。下颌阻生第三磨牙与下颌管的位置关系类型以远离型为主，该型图像重建主要目的是了解牙根变异情况及确定薄弱侧牙槽骨，术中关注牙脱位方向、尽量减少手术损伤，减轻术后肿痛程度。而粘连型和嵌入型，拔除时要避免根向用力，以防根尖压迫神经造成损伤，并同样选择牙槽骨较为薄弱侧作为阻生齿脱位方向，尽量减少断根可能以免增加手术中损伤下颌神经的风险。笔者在去除牙冠及邻牙阻力后，用薄刃牙挺向根尖区逐步切断牙周韧带，缓慢轻柔压缩牙槽骨使牙齿从牙槽窝向外运动，如遇粘连等不易松脱的患牙，则采用仰角涡轮机配合拔牙专用加长裂钻分根后拔除。下颌第三磨牙牙根嵌入下颌管的情况较为复杂，汪湧等[8]建议可将阻生齿牵引后拔除以避免下颌神经损伤。若拔牙过程中不慎断根，沈海平[9]建议根尖3.0mm以下无根尖周炎症的断根可保留，以免掏根时断根突破下颌管内壁黏膜造成下颌神经损伤。本文结果显示，在经多平面重建技术再现手术局部细节的情况下，仍需要细致的临床操作实施手术，以减少神经损伤等手术并发症的发生。虽然绝大多数断根在拔牙过程中是可以避免的，但对于少数牙根形态变异及牙根异常弯曲的下颌阻生第三磨牙，断根往往难以避免。术前根据直观的CT冠矢状平面重建图像与患者沟通并告知相关风险及意外，患者会更加易于理解，一旦出现牙根折断情况患者也会比较容易接受，可在一定程度上减少医患纠纷。

综上所述，术前进行仔细的影像学检查是很重要的，详细分析下颌阻生第三磨牙的牙根数目、形态及其与下颌管位置关系，这样可以较为准确估计手术难度，慎重作出拔牙决定，而且还便于与患者沟通病情，指导术中操作。采用16排螺旋CT的多平面重建技术操作简便，弥补了全口曲面断层片及根尖片二维图像的不足，并更好的呈现了牙根数目、形态，在下颌阻生第三磨牙拔除术中值得推广应用。

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2013-03-28）

（本文编辑：欧阳卿）

323000 丽水市人民医院口腔科（程喆、苏士文、占适龙、叶建青、蔡晖，程喆现在松阳县亿佳口腔门诊部工作），放射科（满术千），特检科（郑晚来）