王文娟，吴春燕，应迎娟，蒋欣欣，叶有新

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

功能良好的动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者进行维持性血液透析的基本保证，也是患者赖以生存的“生命线”。临床上动静脉内瘘最常见并发症是血管狭窄和血管瘤的形成[1]，常互为因果、互相影响，最终导致血栓形成而失去功能。动静脉内瘘的穿刺方法有绳梯法、扣眼法和区域法三种。熟练、正确穿刺方法是减少并发症，维持内瘘高开通率的重要措施。文献报道[2-6]，正确的应用扣眼法或绳梯法穿刺，都能有效地防止内瘘血管瘤形成，而采用区域法穿刺，内瘘血管瘤的发生率几乎达100%。扣眼法穿刺并发症发生率低，与绳梯法相比对内瘘血管的长度要求相对较低，因此尤其适合国人[4]。2010年1月至2013年1月，本院血液透析室对维持性血液透析患者的动静脉内瘘实施扣眼穿刺技术，在防止内瘘血管瘤形成方面取得了较好的效果，但也出现了穿刺点渗血、隧道感染等并发症，现将扣眼法穿刺发生并发症的原因和护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组85例，男45例，女40例；年龄27～84岁；原发病：慢性肾炎36例，糖尿病肾病26例，多囊肾7例，狼疮性肾炎3例，高血压肾小动脉硬化4例，慢性肾盂肾炎4例，梗阻性肾病2例，肾动脉狭窄1例，病因不明2例。

1.2 扣眼穿刺方法 操作要点是“三同”，即每次穿刺都是同样的进针点，同样的进针角度25°，同样的进针深度[4-7]。在穿刺6～8次左右可形成皮下隧道，也称扣眼，在皮下隧道形成后将传统锐针改为钝针穿刺。透析治疗消毒皮肤时，先将扣眼口的血痂祛痂，手拿钝针由扣眼口往里轻轻推送，即可沿扣眼轨迹进入血管。

1.3 结果 85例患者采用扣眼法穿刺，穿刺总数26～625次，期间发生穿刺点渗血10例、皮下隧道炎性效应及感染13例、隧道闭合22例、血管瘤形成4例，经对症处理后，均得到有效控制，内瘘仍沿用至今。

2 并发症的原因分析及护理

2.1 穿刺点渗血 本组发生穿刺点渗血10例，其中8例由于穿刺针引起；2例由于祛痂不正确，发生透析时穿刺点渗血。

2.1.1 穿刺针引起的穿刺点渗血 分析原因：传统锐针在三同穿刺6～8次后，会形成皮下固定隧道即扣眼[4-9]，如果此时仍采用锐针穿刺，锋利的针头就会割伤隧道或使隧道变大，透析时会出现穿刺点针头周围渗血，透析结束拔针后按压止血时间延长。因此，皮下隧道形成后，应由传统锐针更换成钝针穿刺[2,6,10]，钝针的结构特点是椭圆形的针头，针的边缘不具有切割锋面，因而在进针过程中不会割伤隧道。本组8例由于穿刺针引起的针眼渗血，经更换钝针后未再发生此类问题。

2.1.2 祛痂引起穿刺点渗血 分析原因：由于没有合适的祛痂器械，目前临床使用7号针头祛痂，会导致皮肤的损伤并将痂切成多个碎片[10-11]；有时血痂很难祛除时，部分护士就会在血痂旁进针，使得隧道变大，在透析开始全身肝素化后，血液就会顺着隧道渗出。护理措施：穿刺前15 min使用消毒棉球盖在痂上以软化痂；使用无菌眼科无齿镊祛痂，一般不会损伤周围皮肤。本组2例由于祛痂不正确所致穿刺点渗血，直接在原扣眼点旁1～2 cm处新置穿刺点。

2.2 隧道炎性反应及感染 本组13例表现为穿刺点周围皮肤红、肿、渗液等，经细菌培养，2例为金黄色葡萄球菌感染，11例未培养出细菌，考虑是局部炎性反应。分析原因：患者个人卫生习惯较差；护士在皮肤消毒后马上进行穿刺，消毒持续时间不长，造成皮肤消毒不够彻底；祛痂时损伤到周围的皮肤，破损的组织成为了细菌的培养基；反复钝针试穿，也会增加感染的机会[12]。护理措施：加强健康教育，透析当天要求用肥皂清洗内瘘侧手臂，特别是要洗净涂搽的药膏；严格无菌操作，消毒直径>5 cm，待消毒液干后穿刺；使用无菌眼科无齿镊祛痂，注意避免损伤周围皮肤；提高穿刺成功率。本组13例患者更换穿刺点，病变部位PVP消毒3次/d后好转，其中2例患者，在使用钝针后就主诉穿刺部位痒，放弃扣眼穿刺改为绳梯穿刺；2例感染金黄色葡萄球菌患者，按医嘱静脉滴注万古霉素1 g+NS 250 ml，滴注时间>2 h,每周1次，2周后细菌培养阴性。

2.3 隧道闭合 隧道闭合导致穿刺失败是扣眼穿刺最常见的问题之一。本组在操作过程中因隧道闭合导致穿刺失败22例。分析原因：快速进针，导致皮下隧道被破坏；进针角度不正确，就不能顺利滑入隧道进入血管；手臂摆放位置的不同，改变皮下隧道的路线，钝针就不能滑入血管；血管不充盈，血管壁上的入口点不能很好的暴露；透析间期体重增加较多，导致血管壁上的入口点移位[13]。护理措施：钝针穿刺要点为从穿刺点往里轻轻推送，速度要慢，如有阻力，可同时慢慢捻转针头，即可顺着皮下固定隧道滑入血管[2,8]；传统锐针在穿刺自体内瘘的进针角度为25°,钝针的进针角度要略微抬高；在锐针穿刺期间，患者平卧位，内瘘手臂放置舒适位，并嘱咐患者每次穿刺时要保持相同体位，若钝针穿刺失败，可将钝针完全退出皮肤，调整手臂位置，消毒皮肤后再试穿；使用三点固定进针法，左手的拇指和食指捏在穿刺点近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指绷紧穿刺点远端的皮肤，有固定作用；控制透析间期的体重，不超过干体重的5%。本组6例患者经手臂位置调整后钝针穿刺成功；7例患者试穿刺几次仍不成功，同时扣眼使用<6个月，采取普通锐针穿刺2～3次，穿刺时注意沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再改用钝针穿刺成功；9例患者扣眼使用>6个月，直接更换穿刺点，穿刺点的选择注意避开原隧道。

2.4 血管瘤形成 扣眼穿刺的要点是同点、同角度、同深度穿刺，如果严格遵循三同穿刺，不会形成血管瘤。但由于护士的穿刺手法会有所不同，可能达不到上述的三同穿刺要求，从而有可能使扣眼穿刺蜕变为区域穿刺，区域法血管瘤形成发生率高[2,3,6]。本组在操作过程中发生血管瘤4例。分析原因：不同护士穿刺手法不同，虽然皮肤进针点相同，但是做不到同角度、同深度；祛痂不完全，没做到同一穿刺点；遇到钝针穿刺失败，使用锐针不当也会导致不同的血管进针点[12]。护理措施：在扣眼形成前，同例患者穿刺尽量安排同一位护士进行，直至扣眼形成；使用无菌眼科镊祛痂，如血痂很难祛除，在穿刺前15 min使用消毒棉球盖在痂上以软化痂；对于钝针穿刺失败者，谨慎使用锐针。本组4例发生血管瘤患者，重新更换了穿刺点，穿刺点的选择避开血管瘤，以避免血管瘤进一步增大。

3 小 结

维持性血液透析患者正确的穿刺方法直接关系到内瘘并发症发生率和使用寿命。正确运用扣眼法穿刺，可降低内瘘血管瘤形成及穿刺疼痛程度。但扣眼法穿刺易并发穿刺点渗血、皮下隧道炎性反应及感染、隧道闭合、血管瘤形成等。分析发生并发症的原因，并提出对策；一旦发生并发症，及时予对症处理，以保证血液透析顺利进行。

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