陶琪霞，郑春燕

(衢州市人民医院，浙江衢州 324000)

肠梗阻是腹部外科常见的急腹症之一。由于原发病不同，病理生理及发病、发展机制也不一样，临床处理也不一致，同时决定了肠梗阻预后的差异[1]。结直肠梗阻是闭襻性梗阻，如果不能及时有效解除梗阻，可致水电解质紊乱、肠壁缺血坏死穿孔、感染性休克等严重并发症[2]。传统手术方式为I期结肠造瘘(或加肿瘤切除，即Hartmann术)，Ⅱ期还纳造瘘口。肠道膨胀性金属内支架置入术是在纤维结肠镜或/及X线引导下，将内支架引入狭窄或梗阻的肠道，使消化道再建立[3]，待梗阻及肠道水肿消除后再进行I期根治切除吻合治疗。2011年1月至2012年12月，本院普外(二)科对33例左半结肠癌性梗阻患者行肠道膨胀性金属内支架置入治疗，现将支架置入后的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组33例，男21例，女12例；年龄56～73岁，平均年龄61.5岁；33例均以肠梗阻收治入院，符合卫生部《结直肠癌诊疗规范》(2010 年版)诊断标准；择期行金属支架置入治疗。

1.2 支架置入方法 在X线透视下进行，选择大小适宜支架；经肛门插入导管至病变狭窄近段，注入水性造影剂显示狭窄段，通过软导丝、加长硬导丝引导，将支架及输送器送到超出狭窄处约1 cm处，使其自然释放扩展。常规进行X线复查，了解支架的位置及扩张情况和腹部肠管减压的效果，如有肠道穿孔、出血等症状及时手术治疗。

1.3 结果 33例均完成支架置入，金属支架置入部位：乙状结肠18例，降结肠15例。29例支架置入成功，经支架置入后肠梗阻症状明显缓解，支架置入7～10 d后行左半结肠癌I期根治切除吻合术；2例患者置入后24 h内发生肠穿孔腹膜炎、2例患者在置入后5 d再次出现肠梗阻，均急诊行剖腹探查肿块切除远端封闭近端造瘘术。

2 护 理

2.1 支架置入前护理

2.1.1 心理护理 癌症引发肠梗阻后，患者腹部高度膨隆，腹胀明显，同时伴有全身的脱水症状和电解质紊乱的情况，且患者对支架置入治疗存有疑虑，同时还要承受肿瘤带来的第二重心理压力，不利于治疗。因此，对于肠梗阻患者的心理支持，尤其应当给予重视[4]。多与患者沟通，了解患者的心理状况，及时给予心理安抚，并从金属支架置入的优势着手，介绍科室的专家和内镜医生的技术、操作水平，消除患者思想顾虑和恐惧心理，使之配合治疗。

2.1.2 做好各项准备 做好肠梗阻保守治疗的护理，予禁食、禁饮、胃肠减压、抗炎、维持水电解质平衡等对症支持处理；因伴有肠梗阻的症状，故不适宜全胃肠道灌洗，可行清洁灌肠,做相应的检查检验后，联系内镜中心；做好急诊手术治疗准备工作，以便在支架放置过程中出现肠穿孔、出血等肠镜条件下无法处理的情况时，及时手术治疗。

2.2 支架置入后护理

2.2.1 病情观察 患者返回病房后，严密观察意识、生命体征、腹部症状的变化，注意排便的性状、颜色、量；支架置入术后早期多有大便次数增多或大便失禁,训练患者养成定时排便习惯,加强肛门括约肌功能锻练,通过自我控制及缩肛训练,使排便功能逐渐恢复。本组33例患者均顺利完成支架置入治疗，其中31例支架置入当天，即有大便排出，腹痛、腹胀等症状得到明显缓解；2例支架置入后24 h内发生肠穿孔。

2.2.2 营养支持 患者肠道功能未恢复时予禁食，肠外营养支持；术后24～48 h肛门排便后可通过肠内营养管输注营养液或进食流质,少量多次,逐渐从流质过渡到半流质,多食蔬菜、水果，忌辛辣、油煎及产气食物。本组31例患者在术后24～48 h肠道功能恢复后开始进食；2例因发生肠穿孔予肠外营养支持。

2.2.3 并发症的观察与护理

2.2.3.1 肠穿孔 发生肠穿孔主要原因为在支架置入操作过程中，推送支架释放器时及支架开放过程中加重了肿块压迫肠道壁水肿坏死。患者在支架置入后即有明显的腹痛症状，5分制疼痛评分为4～5分，按医嘱使用生长抑素[5]；继续予胃肠减压、抗炎、补液等保守治疗；在支架置入后3 h左右出现腹膜炎体征，行相关检查检验以明确诊断，考虑为肠穿孔，即刻行术前各项准备，急诊手术治疗。本组发生肠穿孔2例，均急诊行肿块切除近端结肠造瘘远端肠管封闭术，术后康复出院。

2.2.3.2 再次梗阻 支架置入后再次出现梗阻或梗阻未缓解，原因多为肿瘤组织或肉芽组织向腔内生长及粪便嵌塞引起梗阻，支架滑脱致支架支撑作用消失。临床表现为反复呕吐、腹痛、腹胀及肛门排气、排便停止等症状。因此，患者支架置入成功后，观察肠梗阻症状是否解除，如症状缓解，次日予口服软化大便药物，并严密监测腹部体征及大便情况，当患者出现上述症状，立即予禁食、胃肠减压、补液处理。本组2例支架置入后5 d发生再次梗阻，立即停止相关保守治疗措施，急诊行手术解除梗阻，术中发现均为肿块过大压迫支架引起再次梗阻，并作近端结肠造瘘术，均好转出院并在随访中。

3 小 结

经内镜放置金属支架治疗左半结肠癌并发肠梗阻，作为一种微创治疗，能够有效缓解患者的梗阻症状，改善肠道条件。护理重点为支架置入前做好心理护理，缓解患者不良情绪，同时完善支架置入前各项准备；支架置入后密切观察病情变化，做好患者营养支持，加强肠穿孔、再次梗阻等并发症的观察与护理，及时给予处理，以保证支架置入的成功。

(衷心感谢毛兴龙主任、林水泉主任、徐天生副主任医生对本文的大力支持！)

参考文献：

[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社，2008:1485-1487．

[2] Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T,et a1. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal scenting in malignant color-ectal obstruction[J].Am J Gastroenterol,2004,99:2051-2057.

[3] 朱佩钦．肠道内金属支架置入治疗梗阻性大肠癌的护理[J]．护理与康复，2009,8(1):41-42.

[4] 姜洪池,汪大伟.肠梗阻治疗策略选择的今日观[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2011,5(3):246-250．

[5] 陈雷,高杰,王福顺,等.生长抑素类似物在急性机械性肠梗阻中的应用[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3(3): 622-625．