张洁苹，陈艳婷

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

肺小结节(solitary pulmonary nodules, SPN)是肺实质内具有一定形态的小于3 cm的密度增高影，不伴有肺不张或者淋巴结的肿大[1]。近年来由于在健康体检和肿瘤患者随访中CT的广泛应用，SPN越来越多的被发现。由于近50%SPN为恶性，所以尽快取得准确的病因学和组织学诊断非常必要[2-3]。胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery, VATS)是一种微创、安全、有效的诊断和治疗手段，VATS下肺楔形切除术能完整切除SPN，诊断准确率近100%[4],其主要局限性为术者术中不能像开胸手术一样直接用手全面探查病灶位置，SPN精确定位存在一定困难[1]。据相关文献报道[3]，如果结节距离胸膜超过5 mm，那么单纯依靠手指术中定位失败率将会高达46%～63%，最后不得不改变手术方案转为开胸手术。为此,有学者开始尝试使用各种方法进行术前SPN定位[5]。CT引导下Hook-wire穿刺定位便是其中一种，具有操作过程简单快捷(平均耗时40 min)、定位精确有效、成功率>96%[6]等优势。2012年8月至2014年1月，本院胸外科对63例SPN患者实施CT引导下Hook-wire穿刺定位后行胸腔镜手术，效果较好，现将Hook-wire穿刺定位的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组63例，经CT 证实患有SPN并拟行VATS下肺楔形切除术(备肺叶切除术)，男26例，女37例；年龄28～77岁，平均57.3岁；SPN直径为0.3～1.8 cm，平均(0.74±0.13)cm，距离壁层胸膜均>2 mm;经健康体检发现43例,既往有肿瘤病史随访复查时发现7例，因出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状就诊检查时发现13例。

1.2 材料与方法

1.2．1 材料和设备 Hook-wire：德国生产的乳腺穿刺定位针，产品规格20 G×100 mm，产品编号275S090120，导丝带加强。CT：大口径CT机，型号：SomariS/5 syngo CT 2006A Sensation Open VB20B，软件：Syngo VD30C SL l 8P60。激光定位，LAP LASER MODEL：Dorado．CT-4．1．wall。定位床：真空固定垫。

1.2．2 穿刺定位方法 VATS术日晨，护送患者至CT室。患者体位依穿刺所需最短路径而定，利用CT扫描仪特有的穿刺活检扫描序列，结合立体三维重建，避开血管、骨骼，利用激光定位线和体表标记明确进针点、进针方向和进针深度。标记穿刺点后在手术区域行常规皮肤消毒、铺巾、局部麻醉、穿刺。套针到达胸膜后嘱患者屏气，根据定位方向和深度插入病灶。穿刺时尽可能将套针穿过小结节，若结节过小则将套针穿过与结节尽可能相近的肺组织。再次CT扫描以证实针尖在靶点，套针位置满意后释放Hook-wire，撤出套针。随即复查CT，确认Hook-wire位置，并了解是否有气胸、血胸。若位置满意则平皮肤剪断金属线，外贴无菌敷料，护送患者至手术室或病房。

1.3 结果 本组63例均穿刺定位成功，成功率100%。穿刺中，55例(87.3%)患者诉定位部位疼痛，定位结束回病房待VATS术期间出现气胸1例、体位性低血压1例。无出血、无胸膜反应等并发症发生。经穿刺定位，均在Hook-wire直接导引下完成全胸腔镜下SPN切除。

2 护 理

2.1 操作前护理

2.1.1 一般护理 按胸外科术前护理常规，详细询问患者的基础病史及过敏史，注意患者有无出血倾向、发热、剧烈咳嗽、气喘等症状，行常规心电图、B超、CT、血常规、肺功能、凝血功能等检查。向患者及家属讲明穿刺定位的目的,详细解释说明本操作创伤轻、技术安全、可靠、定位准确、成功率高、并发症发生率低等特点,以消除患者恐惧紧张情绪；告知患者操作中、操作后可能出现的不适和需要配合事项, 使患者保持良好的心理状态,从而保证操作及手术的正常进行。CT室常规准备氧气、监护设备、吸引器、急救车、抢救药物和胸腔排气物品。

2.1.2 呼吸训练 穿刺时需要在平静呼吸下屏气时进行[7]，以免由于呼吸运动导致穿刺针划破胸膜引起气胸、血气胸。因此，向患者说明穿刺前屏气训练的意义；练习时，指导患者采用鼻吸气，平静呼吸数次，在1次吸气后屏住呼吸，屏不住时让气体从口中慢慢呼出，直到屏气能持续10 s为止[8]，要求患者反复训练；咳嗽较多的患者，遵医嘱给予镇咳药，待咳嗽减少时进行练习，逐渐延长屏气时间。

2.1.3 体位指导 告知患者为充分暴露穿刺部位，操作过程中需根据穿刺医生的要求摆放体位，并且不能随意移动身体，以免造成定位不准确或意外损伤胸膜及周边组织；穿刺前1 d按患者病灶部位指导其行不同体位摆放练习，并保持该体位10 min。

2.2 操作中护理

2.2.1 身份核查 定位操作实施者、CT设备操作者、护士三方共同按照《手术室外安全核查表》对患者进行身份信息、操作部位等的核查，确认无误后三方均在核查表上签字。

2.2.2 体位安置 根据病灶部位，协助患者取仰卧位、侧卧位、俯卧位或侧俯卧位，配合医生行CT扫描。为充分暴露穿刺部位，帮助患者对体位进行调整，在安置和保持体位的过程中主动询问患者有无不适，告知其注意事项，防止发生坠床。本组利用真空固定垫协助患者摆放体位，有助于体位的固定,提高了摆位精度[9]，减轻了患者的不适感，未发生坠床事件。

2.2.3 病情观察 穿刺定位过程中，密切观察患者的呼吸、脉搏及脉搏氧饱和度变化并记录；进针和拔针时嘱患者屏气；若患者出现胸闷、憋气加重、面色苍白甚至意识障碍，立即终止操作，进行紧急处理。定位针脱钩或移位可能导致中转开胸手术甚至可能导致术中病灶遗漏的严重后果[10]，因此，穿刺定位完成后再次行 CT 扫描，确认Hook-wire位置，排除定位针脱钩或移位及气胸、血胸等并发症。本组患者在操作过程中未出现上述并发症。

2.3 操作后护理

2.3.1 安全转运 定位针脱钩或移位可出现严重后果，因此，避免定位针脱钩或移位非常重要。本组患者均用轮椅转运，搬动时轻柔，指导患者定位侧上肢制动，避免胸部剧烈运动、深呼吸或咳嗽；转运途中仍加强病情观察，以尽早发现和处理并发症。63例患者全程由医护人员护送，转运途中未出现并发症。

2.3.2 待术期间观察 本组12例患者定位操作结束后直接护送至手术室行VATS；51例患者因预计等待VATS时间超过30 min，先护送患者回病房待术，待术时间40 min～3 h。护送患者回病房后，协助安置患者卧床休息，观察患者有无面色苍白、胸闷气急、胸痛、患侧呼吸音减低等，并监测生命体征及脉搏氧饱和度。本组1例患者定位后回病房80 min突发胸闷、气促, 脉搏氧饱和度下降至88%，听诊患侧呼吸音降低，经主管医生评估诊断为气胸，予吸氧、胸腔闭式引流等处理后好转；1例患者定位后回病房2 h于床边站立时出现黑朦、出汗、站立不稳，测血压79/44 mmHg，血糖5.3 mmol/L，经主管医生评估诊断为体位性低血压，即予平卧休息、吸氧、静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml后症状缓解。

2.3.3 胸痛的观察 本组55例患者诉穿刺部位疼痛，疼痛评分1～3分，其中6例患者于定位后直接送手术室，49例回病房待术。49例患者回病房后，责任护士主动询问患者疼痛程度、部位及伴随症状，告知患者引起胸痛的原因，经心理疏导、妥善放置制动侧上肢、协助安置舒适放松的体位等措施，患者的疼痛有所减轻，其中3例患者疼痛评分4分以上，遵医嘱予肌内注射曲马多100 mg后缓解。

3 小 结

随着CT技术的不断发展，越来越多的SPN被检出和诊断,VATS术前CT 引导下Hook-wire 定位有利于提高VATS切除肺内SPN的成功率。Hook-wire定位护理的重点为操作前做好一般护理，重视对患者的呼吸训练及体位指导；操作中配合医生动态协助患者安置合适体位，加强病情观察，及时发现并处理并发症；操作后，根据患者情况进行分流，重视安全转运及回病房后病情观察，及时发现并处理气胸、出血等并发症，保证定位成功。

参考文献：

[1] 王升平,李文涛,彭卫军,等.肺小结节胸腔镜术前CT引导下Hook-wire定位的临床价值[J].中国肿瘤影像学,2009,2(2):84-86.

[2] Ost D，Fein A.Management strategies for the solitary pulmonary nonodule[J]．Curr Opin Pulm Med,2004，10(4)：272—278.

[3] Suzuld K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nonodules：indications for preoperative marking[J]．Chest,1999，115(2)：563-568.

[4] Bernard A.Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic suegery.The Thorax Group[J].Ann Thorac Surg,1996,61(1):202-204.

[5] 闾夏轶,杨运海,胡坚,等.肺小结节术前CT引导下Hook-wire定位的临床应用[J].中国肺癌杂志,2011,14(5):418-420.

[6] Pittet O，Christodoulou M,Pwzzetta E,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules after computed tomography-guided localization with a hook-wire system:experience in 45 consecu-tive patients[J].World Surg,2007,31(3):375-378.

[7] 刘永錡，陈建全.CT导引定位术对于肺部细小结节切除手术之应用[J].中国辐射卫生,2009,18(2)：234-236.

[8] 陈兰.CT引导下经皮肺穿刺术并发症的护理[J].全科护理，2010,8(2):484.

[9] 邱梅,张强.颈部淋巴结放疗真空固定垫体位固定技术[J].现代肿瘤医学,2006,1(1):98.

[10] 梁清梅,苏建薇.胸腔镜手术前Hook-wire穿刺定位肺部小结节对手术效果的影响[J].齐鲁护理杂志,2013,19(16):97-99.