乔 祎，叶志弘

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

近年来，护理工作环境愈来愈受到人们的关注。许多研究[1-5]表明，护理工作环境的优劣与工作满意度、患者安全及预后、离职率等存在紧密联系。健康的护理工作环境能吸引更多护理人才，提高整个队伍的稳定性，增强团队合作，进一步提高患者的诊疗效果和护理质量[6]。国外也开展了一系列的工作环境优化措施，美国学者McClure等[7]于1983年率先提出了“磁性医院”的概念，其本质为呼吁医院建立健康的工作环境，像磁铁一样吸引更多人才。本文就如何为护理人员创建一个积极健康的工作环境进行综述，为我国健康护理工作环境的构建提供新视角。

1 护理工作环境的概念和分类

1.1 护理工作环境的概念 目前，国内外对于护理工作环境的定义及分类尚无统一定论。国内部分专家[8-11]认为，护理工作环境是指护理人员在为患者及其家属或其他人群提供健康服务时，所处的空间、时间、位置，以及所接触到的人物、事物、物体等信息构成的环境。陈竞萌等[12]、毕红梅等[13]从微观的角度指出，护理工作环境是直接或间接作用影响护理系统的各种要素的总和，包括围绕护理工作的周围事项、人和物等。国外学者在构建护理工作环境的概念时则更多地从护理人员自身阐述该定义，并注重将管理的元素融入其中。Zelauskas等[14]对专业护理实践环境阐述的定义是护理人员在工作环境中提供护理服务时，被给予掌控服务环境的机会，能够通过授权，提高自主性和责任感。

1.2 护理工作环境的分类 对于护理工作环境的分类，不同学者也从不同角度给予了解释。杨辉等[6]、刘金妹等[15]将护理工作环境分为硬件环境和软件环境，并指出隶属于软件环境为团队协作、工作量等，硬件环境为护士站设计和病床设施等。王丽等[16]从护理职业防护角度将护理工作环境区分为物理环境和心理环境。

2 构建健康护理工作环境的策略

2.1 提高自主性 自主性[17]是反映护理人员对工作的自主控制权、参与度和独立决策的能力。2005年，美国护理资格审查中心[18](American Association of Critical-Care Nurses,AACN)在编制健康护理工作环境的标准时便将“护士独立的决策能力”定为6项标准之一。朱乐凤等[19]鼓励采取诸如授权、激励机制等措施，提高护理人员的工作自主性及工作成就感。管理者应积极创造条件，让护理人员参与医院决策制定，以提升大家的主人翁意识，创造一个支持自主性护理实践的环境。Linda等[20]的研究指出，医院行政部门应当鼓励并给予护理人员一定的权力自行处理护理工作范畴内的事务。护理管理者应鼓励护理人员更多地在团队中发言，而不单单只是医嘱的执行者。由不同功能角色的护理人员相互合作，评估病情，解决患者诉求，最后由护理管理者作为导师，进行护理质量的检查。此法不仅可以有效提高护理人员的自主性，也能在实践中培养低年资护理人员的评判性思维。此外，医院行政部门的组成应有护理人员的参与。全院的护理人员及相关事务由护理部统一管理，不受其他组织的制约[21]。本院吸取国内外经验为护理人员设置了多种护理工作角色，包括护士长、教育护士、全科护士、专科护士、护理专家、静脉治疗专科护士、健康促进护士和护理秘书等。多样性的护理工作角色促使不同层次和发展方向的护理人员更好地发挥自身优势，利于护理人员自主性的提高。

2.2 减轻工作负荷 工作负荷[17]即工作时效和工作压力。在目前护理人员严重缺乏的形势下，大部分医院都面临员工超负荷工作的窘境。再者，护理工作与人类生命息息相关，作为一个高风险的职业，护理人员要承担的心理压力不言而喻。因此，杨辉等[6]、倪秀玲[22]表示在人员不足、任务量大的前提下，减轻护理人员的工作负荷首先必须合理配置和使用护理人力资源，即“人尽其才，才尽其用”。方文等[23]将这一原则更加细化，提出护理管理者应根据科室的实际情况，实行弹性排班，减少护理人员从事非护理工作的时间，对于危急重症患者多、倒班频繁、工作量超负荷的科室，给予人力资源的倾斜，适当增加这些科室的护理人员数量。同时，护理管理者应秉持“以人为本”的原则，多关注一线员工的身体健康，合理调配，挖掘每个人的优势和潜能。在减轻心理压力方面，护理管理者应努力创造一种和谐、团结进取的工作氛围，充分理解和尊重护理人员，使其安心护理工作，减轻心理负担。同时，Michael 等[24]发现有公平竞争、继续教育和职业发展的机会，可以有效促进护理人员的心理健康，提升护理质量。基于生理、心理、精神、社会和文化的整体需求，设计护理工作内容及流程，本院护理工作模式为责任制整体护理，遵循“均衡性、连续性、周期性、规律性”的排班原则；以12 h制的排班方式为主，每位床旁责任护士分管6～10例患者，并安排高年资护士同时监护管理，减轻责任护士的工作压力，采用夜班固定制，夜班至少2名护士值岗，弹性排班制，避免因生物钟紊乱而引起的职业倦怠；对特殊岗位采取双向选择、公开招聘、公平竞争的方法，有效安排护理人员的工作。

2.3 注重职业发展 护理人员继续教育的机会、医院提供给护理人员的发展空间以及护理学专业的发展这三方面构成了职业发展这一定义的内涵[17]。受到传统观念的影响，护理人员在职业发展上的机会远少于其他医疗系统的人员。但近年来，随着护理专业范围和内涵的不断拓展，护理人员的职业发展日益受到医院上层的重视。马继红等[25]的研究结果认为，在对护理人员进行职业培训时应注重“因材施教”，例如对中高级护理人员主要进行重症护理和专科护理的培训，对初级护理人员重点进行基础技术技能的培养，对护士长侧重管理能力的培养等，这些措施均切实可行。美国护理学院协会[21](American Association of Colleges of Nursing, AACN)在2002年发表的《专业护理实践环境的特征》白皮书中提到，医院应设立专项基金支持护理人员继续深造。从事护理管理岗位的护理人员应有机会获得与工作角色相符的教育机会和证书。Linda等[20]认为对于护理人员而言，职业发展的定义除了涵盖继续受教育的机会外，还应重视护理实践方面的提升。例如低年资的护理人员在为患者制定护理方案时能得到高年资护理人员的指导，将导师制由学校推广至医院中。护理的学术性和专业性，离不开完整的培训体系。Karen等[26]提出护理人员在工作中不仅需要积累经验，护理管理者也应注重提高护理人员的自我学习意识。本院护理人员的职业成长方向分为护理管理者、临床教师、护理专家及专科护士4类；对0年、1年、2年、3～5年、6年及以上不同年资的护理人员设计不同的继续教育培训框架；将临床护理人员分为Ⅰ～Ⅳ级，在培训要求、工作职责和绩效考核三方面设定不同的培训侧重点。护士培训体系围绕护士八大核心能力，与岗位职责、绩效考核形成三位一体，结合医院培训目标，护士培训需要，按月拟定“继续教育课程表”，涵盖在职护士、实习护士、进修护士的培训课程，以理论授课、操作指导、教学效果评价等多种形式开展工作。

2.4 提高同伴凝聚力 同伴凝聚力[17]的测量目标不仅包括护理人员间的关系，还包含了医护合作及多学科合作的关系，体现当今医院管理注重的团队合作形式。护理机构联盟(nursing organizations alliance，NOA)在编制《健康工作环境的要素和准则》时将“良好的协作”“技巧性的沟通”两项纳含在9个构建健康护理职业环境要素之内[27]。目前国内对于提高同伴凝聚力的措施主要是构建同事间支持网络、成立交流委员会等，倾向于处理护理人员间的沟通和协作问题[28]。国外对于同伴凝聚力则更强调在整个治疗团队中的体现，例如主张由不同学科的医务人员参与构成伦理委员会、理事会等医院行政部门，或是在发生医疗差错、事故时，不单单追究某一个人的责任，而是整个治疗团队进行讨论和改进[21]。Kramer等[29]等邀请了医生与其他学科的代表参与讨论如何提高护理人员与其他跨学科人员的协作关系，使不同学科间加深了解，协作做出各种决策，合作更为默契。故而，基于国内目前针对同伴凝聚力的干预方法，通过邀请医生参与以护理人员为主导的临床研究，或是每周进行1次整个治疗团队的交班等方法，加强护理人员与其他医疗人员的合作关系，增强整个团队的凝聚力。本院自2006年月3月30日首次国际医生节庆祝活动以来，每年的医生节，各护理单元都会策划一些节目，准备康乃馨，送给护士最亲密的战友—医生。在加强医院团队文化建设的同时，本院设立18个护理委员会，涵盖行政管理、护理人文和护理专业三个大类，每个大类下各有6个不同的护理委员会，形成纵横交错的网络体系，其中护理人文类委员会旨在提高护理人员间的同伴凝聚力，实现民主参与，增加职业自豪感，使临床护理人员在积极、理性的氛围中思考与实践，保障了全院护理的同质化。例如新职工可以在同事支持委员会的帮助下，与老员工结对子，安排各种活动，快速融入新的团队中，获得更多关爱。

2.5 重视领导与管理 领导与管理[17]是衡量医院管理中“授权”带来的决策非中心化、护士长支持和领导层支持的程度，简称领导管理。美国护士注册管理中心把磁性医院的评价标准定为构成磁性力量的14个要素[30]。其中“护理领导层”“管理方式”“人事政策及程序”3个要素均涉及到领导管理维度的建设。Greta等[31]认为好的领导力可以促进护理人力资源、工作环境以及健康照顾组织的发展向良性的方向前行。Sandy等[5]建议领导者可以通过多部门合作简化护理过程，以提供充足的资源满足护理需求。Kramer等[29]提出护理管理者应具有创新的意识，并经常与临床护理人员沟通，探讨提高护理效率的方法。Bettyanne等[32]在对磁性医院的研究中发现,转换型领导能极大地鼓舞其他护理人员的士气，直接影响工作表现。国内学者在护士长支持方面也进行了不少研究，提出护理管理者可以采取真诚欣赏、组织欢庆活动、关注及尊重年轻护理人员等方法,尽快从旧时的交易型领导过渡到能激发员工潜能的转换型领导[33]。

2.6 强调系统维持与变革 系统维持与变革[17]即衡量医院对护理人员工作的宏观调控力、制度政策的执行力和注重改革创新的程度。例如，由卫生部制定的《实施优质护理服务工作标准》中提到病房实际床位数与护士数的比例应≥1∶0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过8例。Apiradee等[34]的研究指出，充足的人员编制和健康的工作环境可以有效地降低护理人员的职业倦怠，提高护理质量。所以，别春娟[10]认为医院应增加护理人员的编制数，尽快建立完善的聘用制管理制度。再者，当前我国许多医院仍沿用原来按照分工原则设立的层级组织结构，这种组织结构存在员工对组织目标不明确，认同度不高，职能部门过多，效率低下等弊端[35]。因此，董梅等[36]的研究结果显示，为了节省时间、降低成本，护理部门的组织结构需进行变革，尽量实行垂直扁平化管理。本院的护理管理组织框架采取垂直扁平化模式，由护理副院长统一管理，护理单元独立核算，奖金医护分开，同工同酬；人力资源管理模式采用全员聘用合同制和岗位等级工资制，薪酬向危重症多的岗位倾斜，根据工作绩效有理有据分配收入，避免引起不必要的消极态度。

2.7 完善硬件资源条件 为了使得环境的概念不局限于管理、领导等软件因素，因此，笔者认为着眼于后勤资源及物理环境等硬件配备对环境的影响也很重要，即硬件资源条件这一要素的构建是十分必要的[17]。医院除了尽可能提供安全、先进的医疗器械以保证护理人员自身的职业安全外，还可以因地制宜改善硬件设施，科学合理的规划物体摆放，如把工作台分成不同区域，让电话、问询与整理医嘱分开[15，37]，不仅符合节力原则，同时也能减少不必要的差错发生，确保护理安全。孙一勤[17]借鉴国外磁性医院的认证标准，结合中国文化背景，细分护理工作环境构建要素时也将“硬件资源条件”列为需要考虑的因素之一。本院秉持着以患者为中心的优质护理模式，建立了完善的保障系统，如护理秘书、药物配送、床位中心化管理、唯一号病案管理、院内标准化急救路径等，对每个护理单元设置了宾馆式环境配备，促进了护理专业的发展，为患者提供优质、高效、专业、人性的护理。

3 结 语

目前，对构建健康护理工作环境的干预策略，国内多从客观物理环境的角度加以优化，而国外则多侧重以人为本，从改善人际关系、实现工作价值等方面着手。本文系统介绍国内外护理工作环境的概念和分类的同时，提出优化策略为提高自主性、减轻工作负荷、注重职业发展、提高同伴凝聚力、重视领导与管理，强调系统维持与变革、完善硬件资源，为今后探讨如何进一步改善护理工作环境的研究提供参考。

参考文献：

[1] Anojlovich M,Spence-Laschinger HK.The relationship of empowerment and selected pensonality characteristic to nursing job satisfaction [J].J Nurs Adm,2002,32:586-595.

[2] Aiken LH,Clarke SP,Sloane DM,et al.Hospital nurse staffing and patient mortality,nurse burnout and job dissatisfaction [J].JAMA,2002,288:1987-1993.

[3] Sengin KK.Work-related attributes of RN job satisfaction in acute care hospitals [J].J Nurs Adm,2003,33:317-320.

[4] Unruh LY.Employment conditions at the bedside:a cause of and solution to the RN shortage [J].J Nurs Adm,2005,35:11-14.

[5] Sandy PC,Samantha MP,Kin C,et al.Stabilizing and destabilizing forces in the nursing work environment:A qualitative study on turnover intention [J].International Journal of Nursing Studies,2011,48:1290-1301.

[6] 杨辉,张绍果.护理工作环境对护士工作满意度影响的研究进展[J].护理研究,2010,24 (1):191-192.

[7] McClure ML,Hinshaw A.Magnet hospitals revisited: attraction and retention of professional nurses[M].Washington, DC: American Nurses Association, 2002: 103-104.

[8] 秦建芬,叶志弘,汤磊雯,等.支持性护理职业环境研究进展[J].护理与康复,2013,12(5):427-429.

[9] 范巧珍.改善护理职业环境的若干思考[J].中华护理杂志,2009,44(5):402-403.

[10] 别春娟.护理职业环境与管理思考[J].中国实用医药,2010,5(29):243-244.

[11] 金京爱.浅谈改善护理职业环境[J].中外健康文摘,2010,7(25):287-288.

[12] 陈竞萌,尤黎明,郑晶,等.我国医院病区护理工作环境现状及相关因素的多水平模型分析[J].护理与康复,2013,12(10):922-927.

[13] 毕红梅,范艳敏,杨辉.护理工作环境评价模型构建的指标筛选的研究[J].护理研究,2008,22 (5C):1378-1379．

[14] Zelauskas B,Howes DG.The effects of implementing a professional practice model[J].Journal of Nursing Administration,1992,22(7-8):18-23.

[15] 刘金妹,赵爱萍,钱萍,等.护士对工作环境及其与护理安全关系的评价[J].护理学杂志,2010,25(23):7-9.

[16] 王丽,李乐之.护理工作环境现状调查[J].中国护理管理,2011,11(3):74-76.

[17] 孙一勤.浙江省三级医院护理工作环境现状与职业倦怠的关系研究[D].杭州：浙江大学,2010.

[18] American Association of Critical-Care Nurses.AACN standards for establishing and sustaining healthy work environments[M].Aliso Viejo,CA：American Association of Critical-Care Nurses,2005:187-197．

[19] 朱乐凤,刘彦慧,丁慎勇.专业护理实践环境与一般自我效能感对护士工作满意度的影响[J].中华护理杂志,2011,46(9):845-847.

[20] Linda HA,James B,Jane B,et al.Transformative impact of magnet designation: england case study[J].J Clin Nurs,2008,17(24):3330-3337.

[21] Ameician Association of Colleges of Nursing.Hallmarks of the professional nursing practice environment[J].Journal of Professional Nursing,2002,18(5):295-304.

[22] 倪秀玲.改善护理职业环境的探讨[J].内蒙古中医药,2009,28(20):10.

[23] 方文,邱丽清,谢春雷.护士职业压力源的现状调查及相关因素分析[J].中华现代护理杂志,2010,16(12):1396-1399.

[24] Michael R,Christine D,Edward W.Factors in the practice environment of nurses working in inpatient mental health: A partial least squares path modeling approach[J]. International Journal of Nursing Studies,2011,48:1475-1486.

[25] 马继红,李育红,张迷娥.创造良好成长环境加快护理人才培养[J].解放军医院管理杂志,2006,13(1):79.

[26] Karen H,William L.A review of evidence for the practice learning environment: Enhancing the context for nursing and midwifery care in Scotland[J].Nurse Education in Practice,2012,12: 60-64.

[27] Thompson PA.An update on the nursing organization alliance[J].Voice Nurs Leadersh,2005,3:5-15．

[28] 徐玉斓,郦忠,盛洁华,等.对构建护士执业安全体系的探讨[J].中国医院管理杂志,2009,25(8):572-574.

[29] Kramer M,Maguire P,Brewer BB.Clinical nurses in Magnet hospitals confirm productive,healthy unit work environments[J].Journal of Nursing Management, 2011,19:5-17.

[30] Kramer M,Schmalenberg C.Magnet hospitals:what makes nurses stay[J].Nursing Economics,1999,22(2):94-98.

[31] Greta GC,Tara MG,Mandy D,et al.Leadership styles and outcome patterns for the nursing workforce and work environment: A systematic review[J].International Journal of Nursing Studies,2010,47:363-385.

[32] Bettyanne GR,Sandra C,Martha R,et al.An evaluation of the nursing practice environment and successful change management using the new generation Magnet Model[J].Journal of Nursing Management,2010,18(3):326-331.

[33] 秦建芬,叶志弘,屠乐薇.护理职业环境现状测量分析与改良[J].中华护理杂志,2009,44(5):399-401.

[34] Apiradee N,Wichit S,Wipada K,et al.Impact of nurse work environment and staffing on hospital nurse and quality of care in thailand[J].Journal of Nursing Scholarship,2011,43(4):3426-433.

[35] 温承革.对我国国有企业层级组织结构的认识和思考[J].经济问题,2002(4):43-44.

[36] 董梅,李国红.优化护理流程 提高护理质量[J].中外健康文摘,2010,7(34):318-319.

[37] 刘瑞娜.开展改善工作环境的活动对护理工作的影响的评价[J].中国实用医药,2011,6(8):271-272.