吴佳玲，蒋欣欣，祝 成

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

血管通路是血液透析患者的“生命线”，血管通路的失效是目前影响血液透析患者住院率和死亡率的主要因素之一[1]。中心静脉置管作为常用的血液透析血管通路在国内外都有广泛的应用，但随着留置时间的延长，各种并发症的发生逐步增加[2]。无名静脉狭窄是中心静脉置管的严重并发症之一，一旦发生将导致静脉高压，同侧上肢充血、肿胀和内瘘闭塞，严重影响患者血液透析血管径路的建立和使用[3]。既往无名静脉狭窄需要手术治疗，风险较大，慢性肾功能衰竭患者往往无法耐受。随着放射介入技术的发展，为无名静脉狭窄的治疗提供了新的风险较小的方法[4]。2011年10月至2013年3月，本院肾内科采用经皮血管内支架置入治疗血液透析患者无名静脉狭窄15例，取得良好的效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例；年龄49～77岁，平均62岁；患者均为慢性肾功能衰竭长期血液透析患者，既往有同侧中心静脉置管史3～8月，5例为自体内瘘，10例人造血管内瘘，内瘘使用时间12～38月，反复球囊扩张史3～5次;主要表现为置管侧上肢及颜面水肿、胸壁静脉曲张，动静脉内瘘流量下降，CT血管造影显示无名静脉狭窄或闭塞，其中2例完全闭塞。

1.2 方法 在介入导管室数字减影血管显像术(DSA)监视下进行操作。置入治疗前在CT室先行CT血管造影明确狭窄的部位，定制合适型号的球囊和支架。支架置入时，安置患者仰卧位，前臂外展外伸位，常规消毒；用2%利多卡因浸润麻醉，在前臂内瘘向心方向穿刺，留置鞘管,造影；按照62.5 U/kg的剂量静脉注射肝素，以防球囊扩张、支架置入时血栓形成；进导丝过狭窄部位，沿导丝进扩张球囊达狭窄部位扩张2～3次；撤球囊，选择合适的覆膜支架，跨于狭窄部位后释放；退导丝，重复造影，拔鞘管，按压止血。

1.3 结果 15例无名静脉狭窄支架置入成功，血管造影显示管径扩张效果理想。住院时间3～5 d。治疗后每3月随访，至今无名静脉未发现再次狭窄，15例患者血液透析效果良好。

2 护 理

2.1 置入治疗前护理

2.1.1 情绪管理 维持性血液透析患者存在不同程度抑郁，与病情重、病程长、经济负担重、知识缺乏等因素相关[5]。针对患者的心理变化，与患者家属联系，安排患者最信任的家属陪护介入治疗；协调医生和患者及家属谈话时间；明确医疗保险相关制度及报销额度；安排有成功置入支架的患者给予同伴支持[6]，分享成功经验，以减轻患者治疗前负性情绪，做好情绪的管理。

2.1.2 健康教育 医护联合开展健康教育。治疗前1 d医生向患者说明治疗目的、方法、过程、并发症等相关知识，并通过现场图示解释具体的血管径路、支架置入的位置；护士采用电子模拟操作演示的方式进行30 min的讲解，让患者、家属更加形象地了解整个操作过程及围治疗期的注意事项，并给予15 min答疑时间，同时发放支架置入健康教育手册。

2.1.3 患者准备 详细了解患者病史，完善各种常规检查，特别注意评估CT血管造影、超声心电图的报告；检查手术标识；嘱患者洗澡，要求用肥皂水洗患侧上肢3遍，以减少感染的机会；治疗前晚遵医嘱口服艾司唑仑1 mg；治疗日晨在健侧肢体用20号留置针建立静脉通路；根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的指南，对存在残余肾功能的患者，置入治疗前1 h给予水化治疗，以减轻造影剂对肾损害的影响[7]。本组1例患者尚存残余肾功能，治疗前1 h及治疗中各静脉滴注等渗盐水250 ml。

2.2 置入治疗后护理

2.2.1 体位及活动指导 摆放舒适的体位，患侧肢体高于心脏水平位置，以减轻上肢的水肿，支架置入后4～6 h保持轻度外展，可以在肘关节处垫70 cm×50 cm×30 cm特制软枕，肘关节轻微屈曲，注意角度>150°，防止过度屈曲导致内瘘受压，避免患侧卧位，防止压迫患侧肢体；同时，嘱患者每2 h活动肩关节，做外展、前屈、后伸等动作，指导做“画圈”运动，预防局部长时间固定引起的肩背部酸胀。本组2例患者因为担心出血等不敢活动，出现患侧肩部肢体酸胀不适，经上述方法处理后症状消失。

2.2.2 内瘘的护理 持续心电监护4 h，每小时听诊内瘘杂音1次，连续4次后,待生命体征平稳、内瘘杂音听诊正常后改6 h听诊1次，观察弹力绷带的松紧度，评估桡动脉搏动，观察患肢局部的温度、色泽、肿胀消退情况。本组2例治疗后2 h出现指端皮肤温度偏低，局部皮肤苍白，手指肿胀，立即报告医生，调节弹力绷带的松紧度，局部予保暖，后症状缓解。

2.2.3 出血的观察与护理 支架置入治疗中使用肝素抗凝、鞘管拔除等因素增加了出血的风险，故应用弹力绷带包扎6 h，且松紧适宜。注意严密观察穿刺点局部弹力绷带加压处有无渗血、肿胀，检查周围皮肤有无出现淤斑等情况。本组1例松开弹力绷带后穿刺点出血伴局部血肿，局部予8 cm×10 cm纱布对折加压固定10～15 min，延长弹力绷带包扎6 h后出血停止；2例穿刺点周围皮肤出现手掌大小的淤斑,且有扩大趋势，其中1例次日采用无肝素透析、1例采用低分子肝素抗凝，血液透析后延长按压血管穿刺点时间，3 d后淤斑无继续增大，5 d后开始消退。

2.2.4 疼痛护理 疼痛可刺激机体释放5-羟色胺，导致血管痉挛，进而栓塞[8]。有效的控制疼痛能降低患者内瘘狭窄的风险，同时减轻患者的焦虑，有利于血压的稳定，提高患者舒适度。使用数字分级法0～10评分，每小时评估患者的疼痛，疼痛分数>4分给予复方对乙酰氨基酚1片口服。本组3例患者治疗1 d后疼痛明显，其中1例疼痛评分5分伴紧张不安，导致血压过高，给予复方对乙酰氨基酚1片口服，1 d后患者焦虑减轻、疼痛缓解，血压趋于稳定；2例患者疼痛评分6分，服用复方对乙酰氨基酚1片后疼痛评分仍>4分，报告医生后，予调节弹力绷带的松紧度，后疼痛均得以缓解。

2.2.5 并发症及合并疾病的观察与护理 据文献报道[9]，支架置入治疗后患者可能会并发感染、肺栓塞、急性肺水肿以及支架移位等情况。因此，持续监护血压、体温、心率、心律、脉搏氧饱和度等的变化，观察患者有无突发胸痛、胸闷，有无呼吸困难等症状。本组2例患者发热,鞘管拔管出口处发红,遵医嘱使用抗生素3 d,体温均恢复正常；1例有房颤病史患者支架置入治疗后3 h出现胸闷、出汗，心电图显示快速性房颤心律，立即予吸氧、除颤仪监护，按医嘱使用去乙酰毛花苷0.2 mg缓慢静脉注射，1 h后心律减慢，症状控制，5 d后顺利出院。

2.3 标准化随访流程的建立 科室建立支架置入治疗患者的档案，详细记录支架类型、内瘘使用时间、中心静脉扩张前后的直径、每3月复查的数据，专人管理；出院时给患者预约下次住院日期，到复查日期，护士短信提醒，以提高复诊的依从性[10]，确保能及时评估患者的长期疗效，同时也为临床积累经验提供可靠依据。

3 小 结

经皮血管内支架置入是一种新型有效的治疗无名静脉狭窄的手段，能明显减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少药物使用，提高医疗质量。护理重点为置入前做好患者心理安抚、健康教育，以减轻患者焦虑情绪，完善患者准备；支架置入后严密观察出血和疼痛，维护内瘘功能，重视体位及活动的指导，加强感染、肺栓塞等并发症的观察，提高介入治疗的安全性；建立介入治疗后标准化随访流程能及时观察治疗的长期疗效，保证患者远期的安全。

参考文献：

[1] Collins AJ,Foley RN,Gilbertson DT,et al.The state of chronic kidney disease, ESRD, and morbidity and mortality in the first year of dialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2009,(4):5.

[2] Rose DA,Sonaike E， Hughes K.Hemodialysis access[J].Surg Clin North Am,2013,93(4):997-1012.

[3] Mickley V.Central vein obstruction in vascular access[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32(4):439-444.

[4] Bakken AM,Protack CD,Saad WE,et al.Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J].J Vasc Surg,2007,45(4):776-783.

[5] 丁裙芝,刘旺,陈军.维持性血液透析患者发生抑郁的原因分析及护理[J].护理与康复,2012,11(12):1136-1137.

[6] 刘小春,许灵桥,钱银芬.授权教育对冠心病支架植入术患者自我管理能力的影响[J].护理与康复,2012,11(12):1113.

[7] 殷睿宏.水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展[J].中华护理杂志,2013,48(12):1133-1135.

[8] 凌晓红,吴蓓茸,吕畅,等.臂内侧平行四边形螺旋皮瓣修复全手指脱套伤的护理[J].护理与康复,2013,12(1):23-24.

[9] Rajan DK,Saluja JS.Use of nitinol stents following recanalization of central venous occlusions in hemodialysis patients[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(4):662-667.

[10] 李蕾,刘琴,王宏,等.短信提醒系统提高结核患者治疗依从性的可行性研究[J].中国循证医学杂志，2011,11(6):631-635.