汤方

新沂市人民医院手术室 江苏 新沂 221400

一例单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的护理配合

汤方

新沂市人民医院手术室 江苏 新沂 221400

目的:对一例泌尿外科单孔后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术患者的手术治疗及护理配合做个案研究。方法:回顾性分析总结患者的病史、手术方法及手术护理配合、体会。结果:患者平稳度过围手术期，康复状况良好。结论:对泌尿外科单孔后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术患者实施密切的手术护理配合，可有效减少患者的痛苦，安全度过围手术期。

肾囊肿;单孔后腹腔镜;护理配合;

肾囊肿是一种常见的肾脏良性疾病，其发现率逐年增加。近年来随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术已经成为单纯性肾囊肿手术治疗的首选［1］。我院采用单孔三通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿1例，该术式与常规腹腔镜手术相比，显著优点在于其微创性与美容性。常规腹腔镜需开3－4个小切口，而单孔腹腔镜技术仅需在手术部位切开一个2cm左右的小口就可以完成普通腹腔镜技术的全部操作。该术式几乎不留瘢痕，且疼痛更轻，恢复更快，并发症更少，对患者的身体和心理创伤小。目前这种术式在临床上正逐步推广。

1.病例介绍

患者，男，56岁，2013年11月12日以右肾下极囊实性肿块入院。患者一天前无明显诱因感右侧腰背部疼痛，间断发作，阵发性加剧，至我院门诊查彩超示:右肾下极囊实性肿块，为进一步治疗查CT示:右肾下极占位，结合老片考虑囊肿伴囊内出血，伴周围组织渗出性改变，肝脏左叶小囊肿。病程中，患者无尿频，尿急，尿痛，无腹痛、腹胀，无肉眼血尿，无尿失禁及尿储留。起病以来精神睡眠可，钠佳，大小便正常。专科查体:双肾区无隆起，右肾区叩击痛阳性，左肾区叩击痛阴性，双侧输尿管体表径路无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，叩呈浊音。肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查，无明确手术禁忌，于2013年11月14日在全麻下行"单孔三通道后腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术"，手术进行顺利，病情稳定安返病房。

2.手术方法

患者麻醉成功后，取左侧卧位，常规术野消毒铺巾。取患侧腋中线髂嵴上4～5cm处做2.5cm切口，中弯血管钳钝性分开皮下及各层肌肉，捅开并扩大腰背肌筋膜裂口，术者伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙，插入自制后腹膜扩张气囊，囊内注入600～800ml空气，扩张5min后放气取出气囊，置入自制的单孔三通道穿刺器，并用三角针7号线将Trocar周围的切口缝合密闭，以防漏气。建立人工气腹后分别置入腹腔镜、前端可弯曲的腔镜用钳、剪及超声刀、吸引器、电凝钩等。腰大肌前缘游离，于肾上极背侧打开肾周脂肪囊，发现囊肿，周围完成游离。囊肿大小约6*5* 6cm，张力较高，突出肾脏实质。切开囊肿，引流出大量淡黄、澄清囊液，见少许陈旧性血性液体。量约400ml。沿囊实交界处环形切除囊壁，电凝切缘渗血点。生理盐水冲洗，检查无活动性出血点，囊肿基底光滑完整，切缘无活动性出血点，取出切除囊壁组织，于腹膜后置引流管一根，撤除手术操作器械。缝合穿刺点，术毕患者安返病房。

3.手术配合

3.1 术前访视

巡回护士于手术前一天到病房访视患者，阅读病历，了解患者的相关信息及手术准备情况，评估其心理状态。情绪的波动常常引起机体激素水平变化，处于应激状态，不利于手术及术后的恢复［2］。可以向其介绍手术室环境、进入手术室后的注意事项、手术医生的医术等，以缓解其紧张、焦虑的情绪，使其可以积极配合手术。

3.2 用物准备

3.2.1 普通用物敷料包、手术衣、腹腔镜器械、体位垫、体位架等。

3.2.2 专科用物自制后腹膜扩张气囊:采用22号T形引流管一根置入7.5号手套内，7号线结扎连接口两次。自制单孔三通道穿刺器:采用7.5号无菌手套一副，直径5cm、9cm塑料圈各一个，10mmTrocar二个，5mmTrocar一个。将手套大拇指，中指，小指指尖剪开，分别置入10mmTrocar和5mmTrocar，7号线结扎固定，9cm塑料圈固定在手套袖口作外环，5cm塑料圈连同手套内翻穿过外环后形成内环。

3.2.3 仪器设备摄像系统，显像系统、冷光源系统、气腹机。

3.3 巡回护士配合

3.3.1 热情主动迎接患者，患者入室后，由巡回护士和主刀医生、麻醉师三方共同按照核查表的内容逐一核查患者，无误后开放静脉。做每项医疗操作前均应告知患者，做好其心理护理。准备好手术所用仪器设备，保证功能完好备用，摆放位置合理，接好电源，调节好输出功率备用。一般设备摆放应符合术者的要求及习惯，腹腔镜系统放于患者头端，超声刀、吸引器等放于术者身后(超声刀与电刀系统因分别放于手术床的两侧)。

3.3.2 麻醉成功后，协助医生摆健侧卧位，腰部抬高，使腰背筋膜稍具张力［3］，保证术中躯干的稳定性，维持呼吸通畅和循环功能正常。

3.3.3 与洗手护士清点台上用物，正确连接各仪器数据线，并调节好各参数。

3.3.4 术中密切观察患者生命体征，保持输液通畅，保证机器的正常运转。注意术中因麻醉体位改变、二氧化碳气腹等对血流动力学、内分泌的影响，使交感神经活性升高而引起的血压升高、心率增快［4］。

3.3.5 手术结束后，麻醉医生和巡回护士共同护送患者入恢复室。

3.4 器械护士配合

3.4.1 提前十分钟上台，清点整理器械，协助医生消毒铺巾。将各仪器连接线妥善固定于手术台上，连接端递给巡回护士，正确连接于各相应机器接口，检查器械功能完好备用。

3.4.2 在术者做好切口后及时协助建立气腹，连接二氧化碳气腹机。术中随时有温水预热镜头防止起雾。及时清理超声刀及电凝钩上的焦痂，随时保证器械的良好使用状态。在术中准备钛夹等，以备止血。

3.4.3 术中注意保持台上所用物品无菌，严防污染，严格坚持无菌原则和无菌操作，严防伤口感染。

3.4.3 手术结束，器械护士与手术医生共同确认各仪器、腔镜功能完好后，手术所用器械清洗后送供应室灭菌备用。将特殊器械及连线擦拭干净，妥善放置到固定地点。

3.5 术后随访术后2天回访患者精神尚好，伤口敷料干燥，引流管引流通畅，可床上自行翻身。

4.体会

随着微创外科学的发展，经自然腔道手术在近年来受到了极大的关注。但对于位置较深的泌尿系脏器而言，经胃肠、阴道等天然腔道进行手术就目前而言还非常困难。而单孔腔镜手术利用现有腹腔镜器械和设备进行腔内操作，在降低经自然腔道手术难度的同时，又极大地减少了腹壁疤痕，是现阶段经自然腔道手术在临床应用的替代方法。

单孔腔镜手术由于器械和设备尚未成形固定，而且操作孔道单一，器械在体内会发生碰撞形成所谓的"筷子效应"，在一定程度上增加了操作难度，所以我们目前仅挑选相当较容易的肾囊肿来开展此类手术。

在手术过程中我们发现单孔腔镜手术还有以下问题:(1)腹腔镜器械在单孔内不可避免的拥挤，从而影响手术操作。我们通过自行裁剪Trocar的长度，

使用不当长度的Trocar和钳端可弯曲的操作器械，可显著减少操作器械间的"筷子效应"。我们自制的单孔三通道可减少器械间的相互干扰，器械操作变动灵活。(2)我们自制的单孔三通道存在易脱出的现象。经我们讨论分析发现:做为内外环的塑料圈(输尿管导管)硬度不够易变形，且9cm的外环直径较大。我们通过用肛管代替塑料圈，并将外环的直径缩小到7cm，顺利的解决了这一问题。改良后的单孔三通道不但避免了操作器械的"筷子效应"，而且无明显漏气保证手术顺利进行。这正如传统后腹腔镜手术诞生时一样，技术困难会随着时间的推移而得到更多更好的解决方法。我们认为，单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有三点优点:(1)不干扰腹腔，保留了后腹腔镜手术的最大优势。(2)自制单孔三通道，方法简单，材料便宜，经济实用，适合我们这样具有基本腹腔镜条件的基层医院推广。(3)与传统后腹腔镜手术相比，创伤更小，恢复更快，切口更美观。

单孔腹腔镜手术已经成为腹腔镜手术的新热点，而肾囊肿是单孔腹腔镜手术的理想病种。然而，我们的病例数还很少，观察时间也短，缺乏丰富的临床应用资料来确定其是否可以作为肾囊肿临床治疗的常规术式。

［1］聂智容，岑媛，葛衡江，吴刚.单孔三通道腹腔镜经后腹腔途径肾囊肿去顶减压术的手术配合［J］.局解手术学杂志，2010，(19，5):415－416.

［2］周晖，梁占强，陈明勋.责任制整体护理在胰十二指肠切除术中的应用［J］.中国现代药物应用，2012，6(10):115－116.

［3］邹声泉.实用腔镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002.623－662.

［4］李民，蒋建渝.腹腔镜胆囊切除手术心率变异的变化［J］.中国微创外科杂志，2003，3(1):30－32.

R473.6

B

1009－6019(2014)11－0269－02

汤方(1983.10－)，女，汉族，江苏徐州人，主管护师，大学本科，主要从事临床护理