王斌 李智斌

1.陕西中医学院2012级硕士研究生 陕西 咸阳 712046; 2.陕西中医学院 陕西 咸阳 712000

陕西中医学院附属医院32例人工全膝关节置换术病例回顾分析

王斌1李智斌2*

1.陕西中医学院2012级硕士研究生 陕西 咸阳 712046; 2.陕西中医学院 陕西 咸阳 712000

目的:回顾分析人工膝关节置换术病例。方法:回顾性分析选取我院骨科在2010年－2012年进行人工全膝关节置换的病人。共42例全膝关节置换病例，回访32例。其中男性8例、女性24例，年龄最大79岁、最小50岁。假体类型:限制性膝关节假体(铰链膝)1例、非限制行膝关节31例。32例病例中骨性关节炎29例、类风湿性关节炎2例、骨巨细胞瘤1例。结果术后成功30例(93.8%)，术后病人膝关节功能良好。结论:膝关节置换术可以有效地治疗终末期膝关节骨性关节炎，恢复其良好的膝关节功能。

全膝关节置换术;骨性关节炎;疗效观察

膝关节骨性关节炎(KOA)是中老年人的常见病、多发病。KOA主要侵害的是关节软骨组织、滑膜组织和骨，导致关节疼痛、畸形及功能障碍，从而影响患者的活动能力。根据相关流行病学调查，50岁以上人群，长期致残率仅次于心血管疾病［1］。随着手术技术不断进步和膝关节人工假材料及设计工艺不断改进，对于保守治疗效果不明显或无效的KOA来说，目前人工全膝关节置换术被认为是治疗终末期或严重膝关节骨关节炎最有效、最成功的手术之一［2－3］。术后可明显提高患者的生活质量。改善患者困扰多年的关节疼痛和活能力下降，患者可以自行行走满足患者的日常生活和社交需求。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科在2010年－2012年行人工全膝关节置换病人。32例全膝关节置换术均由本院高年资医师完成。其中男性8例、女性24例，年龄最大79岁、最小50岁。平均59.8岁。其中骨性关节炎29例、类风湿性关节炎2例、骨巨细胞瘤1例。术前有膝关节屈曲畸形的患者24人，屈曲畸形平均14.2°。全部病例的HSS评分平均44.30±10.39分，其中最高68分，最低38分。

1.2 术前准备

1.2.1 心理疏导

术前对患者做好充分的心理疏导，解除患者对膝关节置换手术心理恐惧感，增加患者对手术的信心，积极配合手术。

1.2.2 预防性用药

除必要的术前全面检查外，术前1天、及术前30分钟静脉应用抗生素;

1.3 手术方法

在全麻或硬膜外麻醉下，采用膝关节前侧正中手术入路，显露股骨髁和胫骨上端，如为铰链式关节则显露范围更广。将半月板、髌下脂肪垫和骨赘切除后适当行软组织松解。根据器械截骨后测试下肢力线及伸、屈关节间隙，关节活动度及内外翻平衡后，安放假体。最后充分止血，放置引流，依次关闭伤口，无菌辅料包扎伤口。

1.4 术后措施

术后严密观察病人的各项生命体征，并给予常规抗生素3日预防感染，及低分子肝素钙(下地后停用)。术后24小时拔出尿管，术后48－72小时拔出引流管。根据患者恢复情况，在术后1－3天开始做股四头肌力量训练，术后3－5天开始下肢关节康复器(CPM)机练习、并在助行器帮助下下地行走，争取在两周内达到完全伸直和屈曲90°。

2.结果

为评价客观手术效果，我们使用了HSS评分进行术前、术后膝关节功能评价。总分＞85分为优，70～84分为良，60～69分为一般，＜60分为差。随访的方式主要采用门诊复查的方式，共32例膝关节置换病例。随访结果占总人数的76.2%(32/42)。随访时间12月－36月，平均15月。HSS评分术前评分为38－68分(平均44.30±10.39分)，术后评分为62－91分(平均86.3±15.4分)，与术前相比有明显差异(P＜0.01)。术后病人无深静脉血栓发生，无感染发生，无脱位，周围骨折，无腓总神经损伤等术后并发症。

3.讨论

目前人工全膝关节置换术被认为是治疗终末期或严重膝关节骨性关节炎最有效、最成功的手术之一，影响膝关节置换的重要因素就是手术技术，其中最主要的就是截骨和软组织松解，而除了手术因素外。术前准备及术后的康复训练也是在TKA手术和患者术后恢复中起到重要作用的。

3.1 术前准备

进行膝关节置换的病人大多为老年人，身体的各项器官功能已处于失代偿期或临界状态，内科杂病较多，对手术的耐受能力大大下降，因此在术前应做好相关的准备，很多患者患有高血压、糖尿病等循环、内分泌系统疾病，故术前应积极通过内科的治疗来控制病情，达到手术要求。在术前还应制定完善的手术计划。将下肢正侧位的全长片作为术前必须检查，以此来测量下肢的力线及内外翻角度，选择合适的假体。

3.2 术中软组织平衡

膝关节置换术最重要的就是软组织平衡。有学者［4］通过测量膝内翻患者X线片发现，胫骨结构性内翻只占膝内翻角度的22.8%，而53.2%为软组织失衡所致。对内侧挛缩结构的松解方式和技术已趋于统一，依次松解挛缩软组织为骨赘切除、胫骨内上缘关节囊、内侧副韧带深层、内侧副韧带浅层、半膜肌腱、鹅足肌腱复合体、后交叉韧带。对膝关节外翻畸形松解方式和程序仍不统一，多数学者认为［5］，外翻畸形外侧松解应遵循哪里紧张哪里松解的原则。

3.3 康复训练

TKA患者术后康复训练的早晚在改善其术后生活质量中占重要地位。因此在病人的身体状况允许的条件下，应尽早的进行伸直与屈曲的康复锻炼。应于术后2－3天拔出引流管。根据患者恢复情况。在术后1－3天开始做股四头肌力量训练。术后3－5天开始CPM机练习、并在助行器帮助下下地行走，争取在两周内达到完全伸直和屈曲90°。而根据已有研究表明，高龄患者并伴有2－3种基础疾病的TKA患者，卧床并发症可以通过适当的康复训练来降低，也可以帮助膝关节周围肌肉的生长，提高其术后的生活质量。我院患者术后1天起开始进行股四头肌的屈伸练习，可以预防深静脉血栓形成。术后最早3天，最晚7天(平均4.6天)开始使用CPM进行被动的膝关节功能锻炼，在使用过程中发现患者因疼痛在被动训练时，上半身随机器运动，以代偿机器给与的力量。以此来缓解被动运动时的疼痛，这样可影响CPM的实际屈伸角度的锻炼。在术后最早5天、最晚9天(平均7.1天)扶助行器下地进行步态练习。全膝关节置换术后的康复锻炼是一个漫长过程，患者出院后有必要给患者及家属进行详细的出院指导，因患者的具体身体状况不同，给出不同的康复训练的方案。并且保持与患者联系，定期复诊，及时指导康复训练中存在的问题，避免术后并发症的发生。

通过对本组膝关节置换病人的术后随访，我们发现全膝关节置换术的术前准备及术后康复训练是仅次于手术成功的重要部分，故详尽的手术计划、围手术期的正确处理及个性化的康复训练这三项的完美结合，才能使患者得到满意的疗效。

［1］FelsonDT，Zhang Y.An update on the epidemio1ogy of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention［J］.Arthritis Rheum，1988，(41): 1343－1355.

［2］Mason JB.Thenwe demand sbypatiments in the moder nerao raofto－taljoin arthoplasty:apointofview［J］.Clin Orthoprelat Res，2008，466( 1):146－152.

［3］Hamai S，Miura H，HigakiH，etal.Evaluation of impingement of the anteriortibial Post during gaitina posteriorly－stabilised total knee replacement［J］.JBone Joint Surg(Am)，2008，90(9):1180－1185.

［4］王英振，王湘达，吕成昱，等.人工全膝关节置换术的效果［J］.青岛大学医学院学报，2005，41(3):198－202.

［5］翁习生，李均伟，邱贵兴，等.全膝关节置换术术中失误及术后早期并发症分析［J］.中华骨科杂志，2003，(23):65－68.

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1009－6019(2014)11－0005－02

李智斌，男，主任医师，硕士研究生导师。主要研究方向:骨伤病的基础与临床研究。