施云珍

浙江省东阳市人民医院感染科 浙江 东阳 322100

肺结核并发肺栓塞8例临床分析

施云珍

浙江省东阳市人民医院感染科 浙江 东阳 322100

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，被称为肺梗死三联征，而呼吸困难、胸痛和咯血等症状在肺结核病人中也十分常见，近年来随着对肺栓塞重视及检查手段的提高，发现肺结核合并肺栓塞并不少见，我科2014年1月1日－2014年7月30日共诊治肺结核合并肺栓塞8例，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料:本组8例患者中男性7例，女性1人例;年龄62岁～83岁，平均年龄73.75岁。该8例患者均诊断为"肺结核"，在抗结核治疗中，其中4例痰找抗酸杆菌阳性，5例为复治肺结核。基础疾病:1例有前列腺恶性肿瘤，慢性阻塞性肺疾病6例，下肢深静脉血栓4例，冠心病3例。

1.2 临床表现与诊断:呼吸困难、气短5例(占62.5%)，咳嗽7例(占87.5%)，咯血痰4例(占50%)，肺部听诊闻及干、湿罗音6例(占75%)，下肢浮肿2例(占25%)。辅助检查:双下肢动静脉彩超示:4例有下肢深静脉血栓形成。8例均经查CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography CTPA)确诊为"肺栓塞"。

1.3 治疗方案:肺栓塞确诊前抗结核、止血等对症治疗，确诊肺栓塞后均卧床休息，3例患者及家属拒绝使用华法林片，曾短时使用低分子肝素钙针(速碧凝针)，仍有呼吸困难、气短等症状，活动后明显;1例患者在使用华法令过程中再次出现持续性胸闷胸痛、心率快、血压下降，考虑再次肺栓塞可能，建议查急诊CTPA，患者家属拒绝，放弃抢救，自动出院后死亡。4例给予低分子肝素钙针及华法令片序贯抗凝治疗，根据国际标准化比值(INR)调整华法林剂量，使INR达到2.0～3.0，呼吸困难、咯血明显好转，出院后继续口服华法林抗凝，每周检查国际标准化比值(INR)，疗程6个月。

2.讨论

近年研究表明，肺栓塞在我国并非少见，肺栓塞在老年患者中无特异性，呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛、痰中带血为常见的症状。当肺结核和肺栓塞共存时，肺结核症状可掩盖肺栓塞的症状，且肺栓塞也常常缺乏典型症状及体征，普通CT检查无法明确诊断。故肺结核合并肺栓塞易延误诊断，原因有:(1)肺结核临床症状掩盖肺栓塞症状;(2)医生对肺栓塞认识不足;(3)肺栓塞缺乏典型的症状和体征，临床上有典型肺栓塞三联征者不足1/3;(4)影像学检查中，尤其是X线片，由于结核病灶的掩盖，不易发现肺栓塞特征性表现。本组8例患者均为肺结核合并肺栓塞，单纯抗结核对症治疗不能有效缓解症状，4例在抗结核治疗基础上予低分子肝素钙针及华法令片序贯抗凝治疗，症状明显缓解，有1例虽在抗凝治疗过程中再次出现胸闷胸痛、心率快、血压下降，考虑再次肺栓塞可能，患者家属放弃抢救出自动出院死亡，但由于已确诊肺栓塞，存在的风险已充分告知患者家属，患者家属已有充分思想准备，虽结局不良，但也能接受。另3例患者虽未能行正规抗凝治疗，呼吸困难、气短等症状无明显改善，但由于已确诊肺栓塞及向患者家属充分告知了风险，对于疾病的不良预后患者家属已有充分思想准备，在目前的医疗环境下，可能对医患双方都是一种保护作用。总结本组8例患者的诊治经验，我们认为对于症状可疑的高危人群应给予足够重视，随着检查及诊断技术提高，肺结核合并肺栓塞应该受到临床医师的高度重视，诊断以影像学为主，特别是CTPA。

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1009－6019(2014)11－0097－02