李艳彦,梁 琦

(山西中医学院基础医学院,太原 030024)

唐宗海(公元1851～1908年)，字容川，四川彭县人。其精研前贤诊治血证的学术经验，结合自身的临床实践，总结血证的诊治规律而著成《血证论》，成为开创性论治血证的大家。唐容川在《血证论》中指出：“又予是书为血症说法，与杂症不同。泥此书以治杂症固谬，若执杂症以攻此书，尤谬。[1]”书中对汗、吐、下、和诸法进行阐述，在论及具体病证治疗时，其针对“失血家”的治法方药别具特点。如其所言：“汗、吐、攻、和为治杂病四大法，而失血之证，则有宜不宜”[2]。所论“失血家”之证治，具有重要的临床参考意义。

《血证论》中多处提及“失血家”。由于“失血家”属已失血或易失血之体，不仅阴血不足，且往往并见气与津液的病变或脏腑功能异常，而出现水肿、胸胁逆满、咳喘、呕哕、呃逆等。如《血证论》中所记载：“失血家往往水肿”[3]，“又有胃中痰气动膈，证见胸胁逆满，咳喘哕呃者[4]，也有“失血家气喘咳逆者”[5]，且易感受外邪而发病。唐容川在治疗“失血家”所见诸多病证时，活用补血之法、善行和解之治、慎用攻邪之品的特点，对后世医家多有启迪。

1 活用补血之法

唐容川在诊治“失血家”所患各种病证时，时时注重其失血之体，不忘施用养血之法。如对于“失血家”血虚后气热蒸水而为汗者，在治以白虎汤清气分热的同时，加入当归、蒲黄、蝉蜕等养血之品。若“失血家”因瘀血、食积所致但头汗出者，则在养血基础上加活血行气之品，用玉烛散加枳壳、厚朴。若“失血家”睡中盗汗者，治以当归六黄汤，或地骨皮散加枣仁、知母、茯苓、五味子、黄芪、黄柏以养血清热。若属阴阳两虚之自汗盗汗者，则治以归脾汤加麦冬、五味子，或以当归六黄汤加附子阴阳双补。若“失血家”大汗亡阳者，因已有阴血不足，无以守护阳气而致阳无所附，需用大剂参附汤回阳，继用独参汤养之。总之，对于“失血家”汗出异常，唐容川时时注意养血，与杂病汗证之治法有所不同。

在治疗“失血家”见痞满之证时，亦照顾到失血之体。如唐容川指出，心下为阳明之部分，是“水火血气，上下往来之都会也”[6]。如果火不降、气不布，则水血互结于心下而成痞满之证。“失血家”之痞满，多由于阴血不足、火浮于上，与水不能相交而成。若属火气不降，治以泻心汤加生附子开其痞结；若属“膀胱水中之阳，逆于心下，不得外出者”[6]，用小柴胡汤转其枢机；若属水火交结于胸中或心下者，可据其具体见证选用小陷胸汤或大陷胸汤治疗。若单是水气结聚用二陈汤、枳术丸治疗。其在上述方药基础上，酌加当归、地黄、川芎、赤芍、丹皮等品，以照顾失血之体。

在治疗“失血家”而见惊悸证时，亦时刻注意兼顾其血虚。如治疗“失血家”之心悸证，多用养荣汤和归脾汤，重在养血止悸。对于“失血家”之心悸属痰火扰心者，用金箔镇心丸治疗。“失血家”见惊证，或因阳明火盛而致，或因虚而致者，在论治时亦重视养血。

唐容川在运用养血补血法时，很注重五脏之间气血阴阳的关系，并提出一系列补益五脏以治“失血家”的方法。如出血因于肺时必治肺，血已止，先要补肺，治以滋补肺阴之法；或温补肺阳，以甘温除热法祛邪热以止血。心血不足且火旺者，治以启肾之水，上交心火之法；心经火虚，不能生血之血虚者，治以以阳生阴、和畅荣血之法，补心化血以奉周身。脾气虚不能摄血之出血者，治以以阳生阴、以气统血之法。由于肝为藏血之脏，故其补血以补肝为要，并论述了治疗肝血虚的方药。肾中天癸之水不足之血虚，则滋天癸之水以生血；对于阳明、冲任之血不足，治以补益生血之源等。

唐容川在论及补法之时，特别指出失血家有“火未发”和“火已发”之别。“火未发”时用补法以补中，但用于无外邪、无瘀血之时，否则邪气不去而用补法，是关门逐贼；瘀血未除而用补法，是助贼为殃。若“火已发”时，因寒凉可伤气、温补易伤阴，故两法均不可用，提出用甘寒之品“滋其阴而养其阳，血或归其位耳”[1]。故其强调运用补血法，要据证适时使用。

2 善行和解之治

唐容川指出和法“为血证之第一良法”[7]，善用和解之法治疗“失血家”之表里、营卫、脏腑、气血、阴阳不和等证。如其在“吐血篇”中，对和法的具体应用有详细说明。失血之后，虽变证较多，见症繁杂，然病机雷同。唐容川善用小柴胡汤和解疏导，使邪祛正复疾愈[8]。如荣卫不和之寒热似疟者，其用和法治疗，方用小柴胡汤、逍遥散。如血证兼有表证者则和其肺气，用香苏饮、麻黄芍药人参汤加减；血证兼有里证者当和其肝气、调其中气，用逍遥散、龙胆泻肝汤之类加减[9]；如治疗阳气内郁之汗证，若见“但头汗出，身不得汗者”，以小柴胡汤和解开郁。可见，唐容川治疗血证以和法贯穿于其中，为治血证之总则。

唐容川在《血证论》中针对外感证，提出非“失血家”可遵张仲景法用麻桂剂等发汗解表，但“失血家”外感证治法则大不相同。“失血家”因其阴血已被耗伤，不可再用发散之法而重伤其液，其多用和法散邪，拟小柴胡汤加减治疗。认为此方可通利三焦、治肺调肝、调和荣卫，是“失血家”患外感最适宜之方。

唐容川还对吐血之人患外感、外感暑湿兼咳血的治法进行了细致分析。如“失血家”外感咳嗽者，在治疗气分证的同时“必以兼顾血分为宜”[10]，治以小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁以和表清里。若咳嗽较轻兼少血者，则用止嗽散轻调。“失血家”外感寒热之证，方亦用小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根等治疗。对“失血家”外感喘息之证，其闭郁为阴血不足，阳来乘阴多见，治法与伤寒开闭解郁不同，用小柴胡汤加杏仁通腠理和荣卫，使气达于外而不壅于内则喘息可止。

3 慎用祛邪之品

血和水同属阴液，唐容川对血与水的关系论述颇详。指出血为阴，水亦为阴，二者密切相关：“病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”[11]，血病、水病常相互累及，而致水血同病。失血家伤血过多可致水虚，如“吐血”篇中有“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣”[12]。“阴阳水火气血论”中明确提出“血虚即是水虚”[13]，故“失血家”之治疗，不仅要养血补血，还要注意保存或不伤阴液，在使用汗法、下法、温法时，尤其要格外谨慎。

3.1 不可轻用发散之法

唐容川遵循张仲景“衄家忌汗”之说，特别指出吐血之人津血已伤，若患外感要忌过汗伤津。同时，由于吐血者气已上逆，失于敛降，汗之则恐血随气上而加重病情或使病情复发。故治其外感时应敛降与发汗并施，且发汗不可太过。如“失血家”确为外感，因邪气闭束而致喘息，必治以解表之法者，亦不可用麻桂之品发汗伤阴或升发动血，可用香苏饮，加杏仁、枯芩、甘草或千金麦门冬汤，“借麻黄以解外，而兼用清里之药，不致过汗亡阴，乃为调剂得宜”[14]。

唐容川还论述了外感温暑湿热之人兼有咳血之证的治法。由于其证不似伤寒从表而入，是从口鼻而入于脉络肠胃膜原之间，若治以发汗解表之法必加重病势，宜用人参泻肺汤等清里之法，里清则表自和。

3.2 不可多用刚燥之品

“失血家”阴血大虚，不宜再用刚燥之品伤其阴液。唐容川在痰饮病的治疗中指出，非“失血家”病痰饮属阳虚水泛，振寒作喘，可用真武汤加细辛、干姜、五味子温阳化气；若水气凌心、虚阳上浮，可用苓桂术甘汤加细辛、五味子温寒利水。但是“失血家”之痰饮治法与之不同，其由于阴虚而阳亢，上述刚燥之品会重伤阴血，故提出若是肾阳不足、不能化气，治宜“温而不烈”之肾气丸以阴中求阳，并将此方作为治疗肾阳虚浮之失血虚痨的适宜方剂。强调肾阴虚不可使用此方，否则“阴未生而阳愈亢”[15]。若肾中阴虚，水火上升，凝滞为痰，可用张仲景猪苓汤，并提出地黄汤加麦冬、五味子、旋覆花、阿胶、杏仁、蛤蚧、牛膝，是仿猪苓汤之意，以滋补真阴。且失血后，肝经风火盛，易激动水饮，上冲犯肺，致“咳逆倚息，不得卧者”，此时不可用小青龙汤、真武汤等伤阴助火，宜用葶苈大枣泻肺汤降泻肺中之水气。唐容川多用二陈汤加苏子、柴胡、白芥子、黄芩、石膏、杏仁、荆芥、薄荷、枇杷叶等，在治饮的同时兼去风火。

若外感风寒日久咳喘失血者，又与新病外感咳血不同，唐容川认为其咳嗽气逆可引动诸经之火，刑及肺金，损伤脉络之血，为外风寒、内动火，治宜“清火疏寒，面面俱到”[16]。若寒中包火者，宜用小柴胡汤加减以清郁火。火中伏寒者，宜用千金麦门冬汤以搜陈寒，或用细辛代麻黄，再加黑姜、五味子。因血证多忌刚燥，宜合枯芩、寸冬、玉竹、瓜霜等清热养阴之品柔之，并提出此证若治不得法易致痨瘵之病。

3.3 不可径用逐下之法

唐容川指出，杂病瘀血化水成肿胀者，此证为实，用治水之法为主兼理其血，治以舟车丸及消水圣愈汤等。若是“失血家”之肿胀与杂证不同，不可径用攻逐水饮之剂。“失血家”见心烦者，往往为心失血养所致。即便证属虚中夹实，也不可用汗吐之法再伤其阴，攻下之法更要慎用，治疗时必须兼顾其虚。但“失血家”亦有使用攻下法者，其证治如唐容川所言：“血证火气太盛者最恐亡阴，下之正是救阴，攻之不啻补之矣。[17]”如果正虚较甚，则不可攻

邪，宜“只可缓缓调停，纯用清润降利，以不违下之意，斯得法矣”[17]。

但有时据证可用降气之法，如“失血家”气已上逆，不可再行升提，要用降气之法。如非“失血家”痰居胃脘之上可据证而吐之，但对“失血家”气已上逆“最忌动气”。若再行涌吐之法，可致气上不止而加重病情，故“失血家”严禁吐法，而宜用降肺气、顺胃气、纳肾气之法以降逆上之气，气降则血降。即便是失血已愈，亦要格外注意不可轻用吐法而使病情复发，故言“降气止吐便是治血之法”[17]。

总之，“失血家”由于其阴血大虚，在治法与方药运用上，首先要注意养血补血，其次多用和解之法，同时慎用祛邪之品。由于水与血之关系密切，治疗“失血家”不可重伤阴液。《血证论》中多处提到“失血家”，“又其所忌，医者辨之”[18]，指出“总在分别阴阳，审症处方，斯无差忒”[1]，其论示世人以治血绳墨，值得深入学习。

[1] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：16.

[2] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：14.

[3] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：3.

[4] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：42.

[5] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：44.

[6] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：117.

[7] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：15.

[8] 乔连厚，张剑宇，刘冬岩．《血证论》和法浅析[J].山西中医，1992，8(6)：13-14.

[9] 肖华云，郭玉兰，李萍．《血证论·用药宜忌论》浅谈[J]．河南中医药学刊，1997，12(2)：16-17.

[10] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：138.

[11] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：130.

[12] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：18.

[13] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：4.

[15] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：43.

[16] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：39.

[17] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：15.

[18] 清·唐宗海．血证论[M]．太原：山西科学技术出版社，1996：102.