孙理军

(陕西中医学院，陕西 咸阳 712046)

杨士瀛生活于12世纪的北宋末及南宋时期，出生于中医世家，自幼习医，勤奋博学，长于思辨，融会贯通各家之长而自成一家，学验俱丰，多有创见，为后世许多医家所推崇。杨士瀛学术思想的重要特征之一是重视五脏，他认为临床辨证只要抓住了五脏，就能把握住疾病的脉络，理清疾病的关键所在。因此，对临床各科疾病以五脏为纲进行认识，以五脏为纲分类辨证，独具特色。

1 基于五脏相关的人体生理病理观

人以五脏为本，生命活动的各个方面虽分别为相关的脏腑所主，具有各自的规律性，但都是五脏功能相互协调配合的结果。因此，杨士瀛不仅注重每一脏各自的生理功能，而且非常重视五脏之间的功能联系与协调，认为气血是五脏活动的最重要物质，是五脏之间有机联系的基础。并指出“心肺在上主脉气也，肝肾在下藏精血也，脾居中州又所以为精血脉气之养也”(《仁斋直指方论·五脏所主论》)，又言“心为血之主，肝为血之脏，肺为气之主，肾为气之脏”(《仁斋直指方论·血荣气卫论》)。其所列诸门病证，常从五脏相关角度进行阐发，特别是对心脾、心肾、脾肾、肺肾相关性的阐发十分精彩。

1.1 关于心脾关系

首提“心为脾母”“其气相通”。杨士瀛在《仁斋小儿方论·和脾胃进饮食证治》指出:“心者脾之母，进食不止于和脾。盖火能生土，当以心药入于脾胃药中，庶几两得。古人进食方剂，多用益智者此也。”主张调理脾胃时佐用调心之药，其自拟的和脾胃进饮食方，治疗肠虚泄泻、呕吐不进食所用的调中散，治疗谷胀、气胀所用的大异香散，所载调中散、大异香散、二香散、隔气散、小七香丸、异香散、三棱散等调理脾胃方皆有益智仁，均取其温行心脾之气的作用[1]。杨士瀛明确指出，心脾的密切关系是因心与脾通过经脉相连，其气相通。并在《仁斋直指方论·唇舌论》中曰：“心之所司者舌，脾之所司者唇，是虽各有所司存，然心之气，未尝不通于脾，脾之气，未尝不通于心也。”对心与脾的经脉联系、功能配合做了详细阐述。与杨士瀛同时代的南宋医家严用和，治疗健忘证创制归脾汤心脾同治，认为“脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘”[2]，与杨士瀛之说异曲同工。

1.2 关于心肾关系

杨士瀛认为心肾交通、水火既济、精血互化，对人体营卫流通和水液代谢以及男子精液排泄具有重要意义。如《仁斋直指方论·木肾方论》指出：“心火下降，则肾水不患其不温；真阳下行，则肾气不患其不和。”认为多种疾病的产生与心肾不济有关。如《仁斋直指方论·虚劳》言心肾不济可致痰嗽、咯血、脚弱、遗精、赤白浊、小便滑数等疾病；《仁斋直指方论·小便不通方论》指出，心肾不济则小便异常，心肾不交可形成淋证，强调治疗不可“胶柱调瑟，详于肾而略于心”。鉴于心肾精血之间的相互资生转化，对男子精液的排泄发挥着调控作用，故在《仁斋直指方论·漏浊方论》提出“精之主宰在心，精之藏制在肾”的著名观点，并将漏浊分成白浊和赤浊，归于心、肾、脾三脏，这是杨士瀛的一个重要创见。

1.3 关于脾肾关系

杨士瀛将其概括为“脾肾交济，所以有水谷之分”。其在《仁斋直指方论·证治提纲》言“饭后随即大便”是“脾气虽强而肾气不足，故饮食下咽而大肠为之餐泄也”。将泄泻分为脾泄、肾泄，治法上主张理脾安肾、脾肾同调，以期“脾肾之气交通，则水谷自然克化，此所谓妙合而凝者也”。杨士瀛认为脾喜燥，肾喜润，治疗时润燥得当才能有功。并在《仁斋直指方论·虚实分治论》中说：“真阴者水也，脾胃者土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁；水虽喜润，然太润则草木湿烂，是以补脾胃补肾之剂务在润燥得宜”。若脾肾关系处理不当，可能会出现危证。如《仁斋直指方论·肾气方论》云:“今脾土不济，肾水上乘，必为酸汁，必为涎饮，荏苒逾时，遂成暴吐……病势至此，脾土未强，肾水已为之涸，肾水既涸，脾土又为之焦，往往阴阳不升降，营卫不流行，大小二便关格涩闭，而肾汁、胃汁皆自其口出也。如此者，大抵不救。”后世医家李东垣重脾胃，赵献可、张介宾重肾和命门，薛己、李中梓脾肾并重，都是受其影响而又有所发展，对明代命门学说和温补学派的形成产生了重要的推动作用。

1.4 关于肺肾关系

杨士瀛率先明确提出“肾不纳气”，并对肺主出气、肾主纳气以及肺肾在水液代谢中的作用有独到见解。如《仁斋直指方论·咳嗽方论》云:“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之脏。”在《仁斋直指方论·血荣气卫论》亦云:“肺为气之主，肾为气之脏，诚哉是言也！学者……知气之出于肺，而不知气之纳于肾。”他不仅正式提出了“肾主纳气”说，还对其症状表现、治法方药予以解析，可谓圆机活法、别出心裁，为后世医家从肾虚论治肺病提供了宝贵经验。杨士瀛在《仁斋直指方论·小便不通方论》曰:“《素问》有云:水之本在肾，其末在肺。则知天一之水，自上而下，相为贯通……昧者夜间忍缩小便，使水气上逆乘肺，痰涎喘嗽，激乱争鸣，其来不可御。于此见，肺主气也，小便涩滑，又当调适其气焉。”认识到肺与肾的相关性对水液代谢不但有重要的影响，还能影响到气机的运行，因而主张肺肾并论、水气同调，颇有见地[3]。

2 以五脏为纲的疾病认识方法

杨士瀛重视五脏，其《仁斋直指方论》开篇便是“五脏所主论”，对五脏所主的五行、五腑、五气、五季、五色、五体、五华、五窍、五志、五液、五臭、五味、五脉等做了全面论述，较之前人所述更为详尽和完善并有所发展。认为五脏疾病因其所主而具有一定的规律性：“风喜伤肝，热喜伤心，湿喜伤脾，燥喜伤肺，寒喜伤肾……左关为人迎，可以知风寒暑湿热燥所从入之门。右关为气口，可以别脏气郁畅与食气聚散盈虚之候。”六气相乘，各有所主。内伤杂病，亦有所主，如“忧愁思虑，易耗心神。恚怒气逆，易损肝气。纵欲强志，肾之戕。形寒饮冷，肺之害。饥饱劳倦，脾之伤”。杨士瀛对五脏阴阳虚实的阐述多宗《内经》，又博采融会诸家之学并多有发挥和延伸。如“在天之热，在地为火，在人为心，惟心则主热”，进而推断“同气”既可伤及本脏，又可通过五行乘克伤及他脏，并阐述了脏腑生克制化的传变特点。病因上，他将导致五脏损伤的“外之六气相乘，内之七情相感”，皆称为“五脏之邪”，强调“因其所主，而寻其某脏所受之处”来辨证审因求治。病机上，认为人患百病的根本原因在于“气之愆伏，乘虚入人，而人不能克，百病之所由生”。即百病是由正虚与邪侵双重因素作用的结果。

“五脏所主论”之后，杨士瀛列“五脏病证虚实论”专篇论述五脏病证，指出“五脏各有所主，至其病证莫不随所主而见焉”。其一，该篇概括了五脏病变的基本规律，如“面赤喜笑，舌破口干，烦躁掌热，心痛而啘，脐上有动气者，心家病也。面青多怒，胁下痛硬，咳逆目眩，肢节挛急，转筋溲难，脐左有动气者，肝家病也。”其二，阐述了五脏虚实病变的概念，详析了五脏虚实病变规律：“五脏之病，推原及本，安有不从所受中来哉？是以脏气有余谓之实，脏气不足谓之虚。”补充发挥了《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的内容，并详述了五脏的虚实病变。其三，结合临床实践，“五脏病证虚实论”篇对《素问·玉机真脏论》所言“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实；脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚”做了新的阐释：“脉盛、皮热、腹胀、气粗、前后不通，曰五实；脉细、皮寒、气少、前后泄利、饮食不进，曰五虚。”依据脉、皮、气、前后二阴等变化，对脏腑虚实病证进行辨别。其四，“五脏病证虚实论”篇在对五脏虚实病变认识的基础上，还推演总结了其他虚实病变的规律。如杨士瀛以内、外、出、入、痛、痒，以及对按压的反应等为纲辨识脏腑虚实：“诸病出者为虚，入者为实；阴出乘阳，阳入乘阴。言者为虚，不言者为实；缓者为虚，急者为实；阴主静则缓，阳主躁则急。濡者为虚，坚者为实；痒者为虚，痛者为实。外痛内快者，外实内虚；外快内痛者，外虚内实。其有心腹、皮肤、内外俱痛，则按之而止者，虚也，按之而痛者，实也。经所谓：皮虚则热，脉虚则惊，肉虚则重，筋虚则急，骨虚则痛，髓虚则堕，肠虚则溏泄。”使病证虚实辨识不只是停留于单一证据的收集，而是综合判定。其五，指出了五脏虚实病变的预后判断：“内实之证，心下牢强，腹中痛满，前后不通，干呕而无物出者，死。内虚之证，厥逆烦躁而吐利不止者，亡。”其六，对五脏阴阳虚实与营卫气血辨证作了提纲挈领的论述。其以五脏辨证为纲，分析五脏的症状、所恶、虚实和五脏之气绝以及阴阳内外等种种病证，尤其重视五脏病证与气血的关系。如杨士瀛《仁斋直指方论·虛劳》言虚劳是因“五脏气血俱虚”，并分心家虚、肝家虚、脾胃虚、肺家虛、肾家虚等进行辨治，指出“心家虚，则便浊汗多；肝家虚，则筋挛目眩；肾家虚，则腰痛泄精；肺家虚，则咳嗽烘热；脾胃虚，则呕吐不食，日就羸黄，或乃胃热消谷，饮食虽多，亦不生肌肉而转加瘦悴矣”。杨士瀛从五脏诊治疾病首重气血、用药上充分体现了其气血并调的选方用药特点。如

健忘证世人多从心脾亏损和心肾不交辨治，杨士瀛提出血“蓄之在上”之病因，给后人从瘀论治健忘证以启迪，为后世临床气血辨证提供了有价值的资料。

3 以五脏为纲的疾病分类辨证方法

杨士瀛以五脏为纲的疾病分类辨证方法，突出体现在对中风、痫症、疳症、疮疹和惊风等病的辨证上。如论五脏虚实，《仁斋直指方论·五脏病证虚实论》按五脏分为心实之候、肝实之候、脾实之候、肺实之候、肾实之候，心虚、肝虚、脾胃虚、肺虛、肾虚等进行辨证论治。论痫症，杨士瀛在《仁斋小儿方论·发痫》提出：“痫曰五痫，病关五脏”，且详分为心痫、肝痫、脾痫、肺痫、肾痫。关于五痫的辨证，杨士瀛主要观察病人的眼目唇齿舌及五色变化、四肢反应等，结合各脏所主进行分析：“面赤目瞪，吐舌啮齿，心下烦躁，气短息数者，曰心痫……此五脏之证然也。”论疳证，《仁斋小儿方论·疳》云：“疳曰五疳，病关五脏，以脏别之”，把疳证的多种临床证候以心疳、脾疳、肺疳、肝疳、肾疳归类辨证。论中风，《仁斋小儿方论·中风》详分为心中风、肝中风、脾中风、肺中风、肾中风等不同证型。认为：“凡人为风邪所中，皆从背上五脏俞入之。”论疮疹，《仁斋小儿方论·疮疹》指出：“疮随五脏，有证未发，则五脏之证悉具，已发则归于一脏，受毒多者见之。”故有肝脏水疱、肺腑脓疱、心脏发斑、脾脏发疹脏之分，并指出“惟归肾则变而黑焉。疮疹属阳，本无肾证。”论惊风，《仁斋小儿方论·惊》指出：“小儿急慢惊风……其始也，皆因脏腑虚而得之……是以风生于肝，痰生于脾，惊出于心，热出于肺，而心亦主热。”可见，杨士瀛重视五脏辨证，不但以五脏为纲对疾病进行分类，而且以五脏为纲对疾病进行辨证。杨士瀛还将五脏辨证法用于判断疾病的预后，如《仁斋直指方论·五脏病证虚实论》曰：“心病而直视、面黧，肝病而舌卷、囊缩，肾病而腰折、骨枯，肺病而毛焦、气出，脾病而脐突、唇反，此则五脏之气绝也。绝者无复生之理。”

综上可见，杨士瀛重视五脏，对五脏功能从五脏相关角度有独到见解，对临床各科疾病以五脏为纲进行认识，以五脏为纲分类辨证，独具特色，对后世产生了深远影响，具有重要的理论价值和临床指导意义。

[1] 王国为，徐世杰.杨士瀛五脏相关理论浅析[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(9)：936-938.

[2] 严用和.重订严氏济生方[M].北京:人民卫生出版社，1980：117.

[3] 王国为.基于《仁斋直指方论》的杨士瀛学术思想研究[D]. 北京：中国中医科学院，2012：35-42.