麦舒桃

(广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)

《难经》为中医经典著作之一，尤其在脉诊方面具有重要贡献。浮脉主表证，亦见于虚阳外越证[1]，现将浮脉在《难经》中的内容作一探析。

1 浮脉的形态

历代医家对浮脉形态做过诸多论述。《难经·十八难》对浮脉的描述是“浮者，脉在肉上行也”。脉气行于肌肉的浅表层是浮脉的特征。概而言之，浮脉形态特点是以脉象的部位深浅而言，指感则是轻取即得，重按则稍弱，有如水飘木之感。

2 浮脉的正常表现

《难经》对浮脉正常表现的描述因诊脉方法而异。

2.1 寸口诊浮脉

《难经》的脉学成就之一是明确提出“独取寸口”的发明，与《内经》“三部九候”的联系与区别成为中医临床诊断方法之一[2]。《难经·十八难》曰：“脉有三部九候, 各何主之？”“然三部者, 寸关尺也”。将寸口脉分为寸、关、尺三部, 即“从关至尺是尺寸, 阴之所治也；从关至鱼际是寸口内, 阳之所治也”。古代医家以“从鱼际至高骨, 却行一寸”称为寸口。“独取寸口”的脉诊方法是关部的前面为寸脉，属阳，长度九分而带浮象，超过此标准称为太过，达不到此标准称为不及。

2.2 六经诊浮脉

《难经·七难》曰：“阳明之至，浮大而短；太阳之至，洪大而长……皆王脉也。”浮大而短的脉象是阳明经气血适应自然界阴阳消长变化所表现的正常脉象。

2.3 天人相应诊浮脉

人体因适应自然的生理性调节，形成与时间气候相应的四季脉象和昼夜脉象，这是脉象的正常生理变异。《难经·十五难》言：“肺西方金也，之所终……故其脉之来，轻虚以浮，故曰毛。”肺脏主阴气始生。阳气渐降而轻虚以浮，人体相应起变化，脉应之而平静轻虚以浮。如《素问·玉机真脏论》载：“秋脉者肺也……故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮。”秋三月脉象应浮，得之视为常脉。轻虚而浮的毛脉是秋季时人体的正常脉象。

2.4 色脉相参诊浮脉

《难经》诊浮脉强调色脉相参的诊断原则，与《内经》的诊法原则是一致的。如《难经·十三难》言：“五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。……色赤，其脉浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短；色黑，其脉沉濡而滑。”面部的5种气色应与寸口脉象、尺肤的情况相一致。《难经》强调面部色红，则脉象浮大而散；面部色白，则脉象浮涩而短。

3 浮脉的临床意义

3.1 以浮脉阐述病机

3.1.1 浮脉诊阴阳 《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《难经》以阴阳作为诊脉总纲, 分述脉象的主病意义。阴阳脉法分为脉位阴阳、脉象阴阳、脉位与脉象结合及其他表现。从浮与沉脉象辨别阴阳，《难经·四难》曰：“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”浮脉属阳，以候心肺；沉脉属阴，以候肝肾；呼吸之间，脾司纳化水谷精微，脾的脉气蕴于其中，即脉有胃气。从相兼脉辨别阴阳，《难经·四难》言：“心肺俱浮，何以别之？然：浮而大散者心也，浮而短涩者肺也……是阴阳之法也。”浮脉主心肺，浮脉兼大而散，属心脉；浮脉兼短而涩，属肺脉。再者，根据经络脏腑反应在寸口部位的脉象，以判断病变的逆顺。如《难经·四难》进一步言：“脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳，有一阳一阴……如此之言，寸口有六脉俱动邪？然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也……一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也。所谓一阳一阴者，谓脉来浮而涩也……一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。各以其经所在，名病逆顺也。”浮、沉、长、短、滑、涩6种脉象非一起搏动。浮脉属阳，沉脉属阴，一阴三阳脉是脉来浮滑而长，偶有瞬间沉脉。一阴一阳脉是脉来浮而涩。以浮沉为纲辨阴阳，兼论滑涩、长短，结合九难所论迟数，有利于病性的整体辨别，把握阴证、阳证，故成为脉象阴阳的大纲。

3.1.2 浮脉诊“伏匿” 《难经》阴阳(相乘)伏匿脉象是脉位与脉象结合。如《难经·二十难》言：“经言脉有伏匿，伏匿于何脏而言伏匿邪？然：谓阴阳更相乘、更相伏也……脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也，虽阳脉时浮滑而长，此谓阴中伏阳也。”阴脉和阳脉相互乘加是脉有伏匿的表现，属阴的尺部应见阴脉，而出现浮滑而长的阳脉是阳脉乘加阴脉的部位。若阴脉中夹有浮滑而长属阳脉象，为阴脉中伏匿着阳脉。

3.2 以浮脉判断病位

针对外部经久不愈的痼疾，《难经·十八难》曰：“浮者，脉在肉上行也。左右表里，法皆如此……脉浮结者，外无痼疾。”浮脉脉气行于肌肉的浅表层。内外左右积聚、痼疾的诊断，皆可依据于浮脉、结脉、伏脉来协助诊断。脉伏结主病在内，脉浮结主病在外。

3.3 以浮脉推断预后

3.3.1 寸口脉法辨浮脉 《难经·三难》曰：“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也……是其真脏之脉，人不病而死也。”关前为寸脉，长度九分而带浮象，超过称为太过，达不到称为不及。脉上盛而冲鱼际，称为溢脉，是外关内格，即阳外闭而不下，阴从内出而格阳于外，称为阴乘阳位之脉。溢脉是阴阳之气相互隔绝的真脏脉，虽无明显的临床症状，但脉象已败，预后不良。覆脉、溢脉是太过、不及之象，以致阴阳离决，预后凶险。

3.3.2 色脉相参辨浮脉 色诊是通过观察全身皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。当面色呈现某脏主色，诊不到该脏主脉，相反表现出其相克脏主脉，则预后差；如果表现出其相生脏的主脉时，病情向愈。《难经·十三难》言：“假令色青，其脉浮涩而短，若大而缓为相胜；浮大而散，若小而滑为相生也。”如果面色发青，脉象浮涩而短，或者脉大而缓，这是五脏相克；若脉象浮大而散，或者脉小而滑，则是五脏相生。

3.3.3 昼夜辨浮脉 一日之中有平旦、日中、日西、夜半的阴阳消长变化，浮脉随着这些变化表现出不同的临床意义[1]。《难经·十四难》曰：“一呼五至，一吸五至，其人当困，沉细夜加，浮大昼加，不大不小，虽困可治，其有大小者，为难治。一呼六至，一吸六至，为死脉也，沉细夜死，浮大昼夜。”若每呼或每吸则脉搏跳动6次，是濒于死亡的征象；若脉浮大，将死于白天。

3.3.4 脉证合参辨浮脉 脉证相符，病情单纯，预后好；脉证不符，则提示病情复杂，预后差。如《难经·十七难》所述：“诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，反得肺脉浮短而涩者，死也。病若吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也。”如果病人闭目不想见人，反见浮短而涩的肺脉，为金克木，是死证。如果病人吐血、流鼻血，脉象应沉细，反见浮大而坚实的牢脉，为虚证见实脉，是死证。浮脉也可见里证，新发里证脉浮。如《素问·通评虚实论》曰：“肠澼下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。”虚证脉浮可见于贫血、肺源性心脏病、肝硬化腹水、癌肿等疾病，脉证相逆，预后多不良。久病里证，脉浮主里虚证，多为阴不敛阳、阳气浮越所致[3]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治中》亦曰：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”慢性病虚证出现脉浮，多为阴血不足，病情迁延。久病体虚新见浮脉，浮而无力，阳气虚衰，虚阳外越，脉浮无根，是病情危重的征象。

此外，《难经·十八难》曰：“有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮结，为脉不应病。病不应脉，是为死病也。”如果内有积聚而脉不结伏，外有痼疾而脉不浮结，为脉象与病证不符，或病证与脉象不符，属于难治的死证。

4 结语

《难经》通过诊浮脉可判断疾病病性、阐发病机、指导辨证、判断预后, 具有重要的辨证施治意义。临床表现有显、隐、微、著、真、假的差别, 病证有先后、标本、合病、并病等不同。所谓“经言知一为下工，知二为中工，知三为上工”，在诊治时以整体审察、诊法合参、病证结合为则, 尤在切脉之时运用综合诊法，有望成为“上工”。

[1] 朱文峰.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社,2002.

[2] 郭文娟.论《难经》独取寸口脉法的学术内涵[J].时珍国医国药，2012，23(7)：1834-1835.

[3] 王洪图.难经白话解[M].北京：人民卫生出版社,2007.