陈炽炜

广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405

气虚发热是李东垣先生首次提出的，东垣先生认为脾气虚阴火上扰是其病机。后世医家对气虚发热病机也各有所发挥。但近年来在笔者查阅下发现了许多现代医家学者对气虚发热有了不同的阐释。

1 现代医家对病机的认识

1.1 气阴两虚，阴阳失调［1］此病机并没有讨论前人一贯认为的脾胃虚的根本病机，而是以阴阳理论解释了气虚发热病机。人体之气按阴阳来划分则分为阴气与阳气。根据同气相求的原理，阳气不断向阳位输布，阴气不断向阴位流趋。阴阳之中可再分阴阳，所以在阳位中存在着阴气与阳气，存在着阴阳平衡，阴位亦是如此，只是某个气占优势而已。那么，阴气如上述其生理性质是趋向阴位运动的，若阳位中的阴气虚，阳气相对偏盛，迫使阳位中的阴气向阴位运动得更多，从而使阴位中的阴气盛，迫阴位中的阳气向阳位输布更多，故导致了临床表现为阳位发热伴阴位中阳气虚阴气偏盛的证候。故其病机为气阴两虚，阴阳失调。

1.2 以“郁”为根本 一是脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，卫气不能输布，郁于肌表而发热［2］。脾胃在中焦，是一个枢纽，起着升清降浊的作用。卫气本循行在肌腠，温养肌肤腠理而司汗孔开合。倘若脾气虚不能升清降浊则导致通行不畅，气机郁滞。卫气也是人体之气的一种，倘若影响到卫气，使卫气不能正常输布而郁于肌表。卫属阳，郁于肌表而不通，即导致发热。二是土虚木郁，气虚肝郁发热［3］。执此病机的学者认为，李东垣先生说的阴火，为下焦之肝火。脾土虚弱，不能生清降浊，使肝之清阳气不能生发郁而发热。此外，从李东垣先生的补中益气汤出发，以方测证，即可得到合理解释。方中加了升麻生发清阳之气，配柴胡以疏肝解郁，加当归以养血柔肝，在健脾升清同时佐疏肝，使脾健肝舒，内热自除。三是中焦不运，上焦不行，下焦不通，郁而发热［4］。本病机依然以中焦不运，脾胃虚弱为本，但以三焦为标，重点论述脾胃虚与发热的中间环节:三焦。相火和君火与人之体温有着密切的关系，相火无定处，寄生于某一脏腑而发挥其功能。三焦之道外通于腠理，内和于脏腑，上下内外具达，乃通调水道之官。但其不仅只有通调水道，人体之相火发于命门，亦能畅行于三焦。故三焦不通，人体之相火运行不畅，郁滞在体内，故使之发热。

2 气虚发热病机之我见

2.1 气虚发热的讨论范畴 在讨论气虚发热的病机时，我们可以得到各种各样不同的病机，对脏腑、经络、气血津液均有偏重点。在中医内科学教材里，气虚发热是归到“发热”中的“气虚发热证”里。也就是说，气虚发热是证。既然是属于证型，那么其病机是相对固定的，只有一个病机，而且教材是把李东垣先生的脾气虚，阴火上扰作为病机。那么为何在后世的讨论中演变出了如此多的病机呢?首先我们肯定李东垣先生所分析的气虚发热病机有临床意义的，同时其他文献所提出的气虚发热病机同样也附有临床案例，也就是说都有意义。那么为何会出现这样的矛盾情况呢?是因为我们所讨论的“气虚发热”的概念范畴悄悄地发生了变化，亦可说正因为学者们的讨论，扩大的“气虚发热”的概念。观其古今，均没有人给气虚发热一个具体的，明确的定义，似可概括为:由不同因素 (劳倦过度，饮食失调，久病失调，热邪耗伤等)所造成的，以宗气不足所产生的一系列病理改变为基本病机的，以发热为主要症状的病证［5］，从以上概念可看出，宗气不足是整个气虚病理变化的关键环节，因此李东垣先生把它作为本证的病机，而且仅仅是一个证的病机。后世学者在讨论时，认为其宗气不足并不是关键环节，还有更关键的环节，如何钿芳［1］认为的气阴两虚，阴阳失调才是关键环节，因此便把它作为了病机。即然不可用单一的病机概括气虚发热的病理变化，那么它还属于“证型”的范畴吗?可见它的范畴已经改变了，提升到了“病”的范畴，因为病可以有很多证型，每个证型有各自的病机。因此，我们需要加以区分，才能讨论。

2.2 气虚发热的“广义”与“狭义”之分 笔者认为气虚发热可分为广义与狭义，广义的气虚发热属于“病”的范畴，狭义的气虚发热属于“证”的范畴。首先，病，即疾病，是对机体在致病因素的作用下，邪正相争全过程病变特点的概括，如感冒病、咳嗽病、黄疸病等。而证，即证候，是对疾病一定阶段病变本质的概括，证候反映了个体在疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、邪正盛衰等本质，是辨证的结果和论治，包括处方用药的依据。从上述两概念来说，对于“气虚发热”假设它是一个证，那么它应该具有单一的病机，就好比是“脾气虚”、 “肾阳虚”、“气血两虚”等证，其病机与治疗方案是明确且单一的。但因为有许多病机来阐述“气虚发热”，且有一定临床意义，那么当辨出气虚发热后，有如此多的病机，如何立法治疗呢?假设它是一个“病”，那么就可以解释了，如果判断为气虚发热，那么再往深层辨证，是属于“气阴两虚”还是“三焦不通，郁而发热”等病机的，再按其治法处之。随着时代的发展，临床各种经验的积累，各种病机的补充，使得“气虚发热”的病机不再单一，那么既然病机有各种各样，这样就可以归纳为各种各样的证型，就不再是气虚发热证，好比上述认识中，认为气虚发热的病机可以是气阴两虚，阴阳失调。其实此时此刻它从一个“证”变成一个“病”了。狭义的气虚发热是一个证，似可认为就是指李东垣先生提出的气虚发热证，就是以脾气虚阴火上扰为病机，治疗以甘温除热大法，方予补中益气汤。纵观许多提出气虚发热之见学者，多数都要在其开头论述其他与气虚发热相关的病机的局限性，而笔者将气虚发热分为“广义”与“狭义”的话，就不需要这样了，因为当气虚发热属于病时，它可以有很多证型，这样就不需要为气虚发热病机的唯一性而争辩，学者们所提出各种病机可认为是证型的病机。那么在越多的病机的提出时，可以理解为此病越多证型的提出。而狭义的气虚发热，因为已经定义其为李东垣先生所论述的病机，已无需多辩。

2.3 临证医案举隅 在临证中，除了李东垣先生的甘温除热大法治疗气虚发热外，广义的气虚发热有不同的病机，有不同的证型，因此可以有很多治疗方法。例如属于气阴两虚证的，附一则咳嗽验案如下。

王某，女，35岁，1984年5月1日初诊。发热，畏寒5天伴喘息2天。病者神倦面色潮红全身大汗淋漓，呼吸急促，鼻翼煽动，唇干燥，舌质淡，苔薄白而少津液，声低而嘶，双肺底可闻及细湿罗音，脉浮大而缓，按之无力。诊断:肺炎喘嗽，证属:气阴两虚。治法:气阴两补，平调阴阳。处方:桂枝加厚朴杏子汤加黄芪，人参，白芍。服药一剂后，患者热退汗止，再服一剂，获痊愈［1］。

显然，此处的病案并不与李东垣先生所描述的气虚发热病机相同。因此不用补中益气汤，但病案中又有发热以及脉缓无力、语声低微的气虚的表现，即符合笔者所提的广义上的气虚发热。证属气阴两虚型，辨证用药后，同样能够治疗。

总之，在古今的临证里，总结出许多气虚发热病机，已经悄悄地把气虚发热扩大到了病的范畴。或可让其分为“广义”与“狭义”，更好地进一步阐述其机理。此是笔者之愚见，望批评指正!

［1］何钿芳．气虚发热新解［J］．中国医药指南．2008，6(24):342－343．

［2］柴琳．也谈“气虚发热”之病机与治疗［J］．贵阳中医学院学报．2008，30(6):．49－50．

［3］丁娜，都广礼．补中益气汤之气虚发热机理辨析［J］．中国中医药信息杂志．2012，19(3):94．

［4］康建华．三焦与气虚发热关系初探［J］．甘肃中医．2006，19(6):1－2．

［5］赵凯声，常峥，胡昕，等．张炳厚诊治“气虚发热”的经验．［J］．北京中医．2005，24(2):79．