李慧 邢学勇

慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)是一种常见病、多发病, 病死率高, 约80%由支气管-肺部感染引起, 约20%为非感染原因, 如肺梗死、心衰、肺不张、气胸、胸水、过敏等；因AECOPD常需多次住院治疗, 临床上存在20～30%的患者对正规3～10d的抗生素治疗无反应, 故合理应用抗生素极为必要［1］。如何正确选择抗生素治疗AECOPD是近年来国内外学者在努力探索的课题。AECOPD多由细菌感染引起, 少部分由病毒、真菌等引起。研究发现, 血清降钙素原(PCT)水平在细菌感染时明显升高, 而病毒感染或其他炎症反应时不升高或低水平升高, 被认为是一个有价值的细菌感染的标志物。本研究旨在探讨血清PCT测定水平在AECOPD抗生素使用中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2012年10月本院确诊的AECOPD患者共120例(男74例, 女46例), 年龄55～93岁，平均(68±19)岁。AECOPD的诊断标准符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［2］。排除标准：胸片证实肺炎；呼吸系统之外的部位存在细菌感染；入选前4周内使用过抗生素；入选时病程已超过3 d；需要机械通气支持；合并其他慢性呼吸系统疾病。两组患者的性别、年龄、病程、临床表现及生化指标等一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 所选病例随机分两组：常规治疗组(A组, 62例)和PCT指导治疗组(B组, 58例), 两组同时给予常规治疗,如吸氧、解痉平喘、止咳化痰、营养支持、纠正电解质紊乱和酸碱失衡等, 治疗措施无明显差异(P＞0.05)。A组由经治医师依据经验(症状、体温、血象、胸片等)决定抗生素治疗方案(使用和停用), B组依据血清PCT水平决定是否应用,在PCT≥0.25 ng/ml时, 开始使用抗生素治疗, PCT＜0.25 ng/ml时, 不进行或停用抗生素治疗。

1.3 观察指标 患者入院后, 立即进行血清PCT(荧光增强发射法, 德国BRAHMS诊断公司提供)测定以及WBC、动脉血气分析、肺功能、诱导痰细菌半定量培养、胸片、心电图等常规检查。PCT24 h48 h监测一次。记录观察两组患者的临床有效率、抗生素使用率、抗生素费用及住院费用、平均住院天数、住院病死率、1年内AECOPD复发率。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在临床有效率、平均住院天数、住院病死率、1年内AECOPD复发率方面差异无统计学意义(P＞0.05)；B组的抗生素使用率、抗生素费用、住院费用均低于A组(P＜0.05)。见下表 1，表 2。

表1 两组患者临床结果比较［n(%)］

表2 两组患者抗生素使用情况及费用比较［n(%)］

3 讨论

研究表明, 约50%的AECOPD是细菌感染引起的, 而约85%的AECOPD患者却接受了抗生素治疗［3］, 这就导致了抗生素的滥用和随之而来的细菌耐药。由于引起AECOPD病因众多, 在AECOPD入院之初, 很难准确地判断患者病情加重的病因, 部分患者可能不需要抗生素治疗, 亦不能从抗生素治疗中获益, 甚至有害。体温、WBC由于受干扰因素较多, 并不能作为患者肯定感染的依据；经口痰培养的不准确性以及基层医院化验的局限性, 痰培养仅能作为应用抗生素的参考；由于慢阻肺常有细菌定植, 故临床需要一个判断金标准, 来区别COPD病情的加重的原因是否为细菌感染, 以利于在伴有细菌感染的COPD患者中, 及时正确的使用抗生素, 迅速缓解临床症状, 缩短病程, 降低气道内细菌负荷, 延缓下一次急性加重的时间, 而对那些不伴有细菌感染的患者尽量避免抗生素, 避免细菌耐药及降低费用, 减轻患者负担。

PCT为降钙素的前体激素, 半衰期为25.3 h, 正常生理状态下由甲状腺C细胞产生, 血清含量极低(＜0.1 ng/m1), 当发生细菌感染时, PCT水平显著升高, 但病毒感染、肿瘤、非特异性炎症时PCT并不升高或低水平升高［4］, 因此可用于鉴别诊断细菌性和非细菌性疾病, 进而指导抗生素的应用。研究表明, 在下呼吸道感染患者中依据血清PCT水平应用使用抗生素, 能显著而安全的减少抗生素处方次数和抗生素使用时间, 在ICU中, PCT对脓毒症和非脓毒症亦具有鉴别诊断的意义, 是早期诊断脓毒症的快速灵敏的手段［5］。本研究中根据根据血清PCT≥0.25 ng/ml作为临界点来指导AECOPD的抗生素治疗, 结果表明, 两组患者在临床有效率、平均住院天数、住院病死率、1月随访期间AECOPD复生率及住院率方面差异没有显著的统计学意义, 但指导组的抗生素使用率、抗生素费用、住院费用均显著低于常规组。因此, PCT作为新的诊断细菌感染的炎症指标, 由于具有早期、快速、特异性强的特点, 可作为AECOPD治疗时抗生素选用的合适血清标志物, 广泛推广到临床。至于PCT用于诊断AECOPD并发细菌感染的临界点, 需要更大样本的研究来明确。

［1］邱海波.ICU主治医师手册.第1版.江苏科学技术出版社,2012.12(3):143 -145.

［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版).中华结核和呼吸杂志, 2007(1):8-17.

［3］Lindenauer PK, Pekow P,Gao S,et al.Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med, 2006,144(12):894-903.

［4］Gendrel D，Bohuon C.Procalcitonin as a marker of bacterial infection.Pediatr Infect DisJ, 2009,19:679.

［5］田萍, 王青丽，赵良，等, 重症监护病房脓毒症患者降钙素原的临床研究.中华急诊医学杂志, 2003, 12(11):750-751.