陈红

北京市门头沟区医院 102300

随着我国全民医保政策的实施，社会医疗保险制度的日臻完善，改变了以往医方主导经营的局面。为了保证病人、医院和医疗保险机构三方的利益，医疗保险机构制定了详细的医疗保险实施细则，并对医院进行检查和考核。2012年北京市医保中心将定点医疗机构拒付总金额占申报总金额的比例、拒付人次占申报总人次比例作为考核重要指标之一。医保拒付成为当前一个敏感话题，它既关系到医院的管理水平，更直接与医生的个人利益挂钩。

我院是一家二级甲等综合医院，2011年、2012年医保门诊拒付情况，见表1。

表1 我院2011年、2012年医保门诊拒付情况

据统计，2011年我院门诊医保拒付费用共计40756.69元、1173人次，其中含返聘人员及外聘专家拒付费用864.28元、49人次(二者占拒付总人次的4.18%);2012年为10964.10元、207人次，其中含返聘人员及外聘专家拒付费用1058.21元、17人次(二者占拒付总人次的8.21%)。2012年度因累计超量拒付中，含因微机系统原因造成的拒付费用为505.40元、拒付25人次(占拒付总人次的12.08%)。

上述数据具有如下特点:①2012年拒付人次、拒付金额均较2011年明显下降;②2011年度累计超量人次高居拒付首位，2012年同比减少93.19%;③2012年度单次开药超量的人次、拒付金额均高居拒付首位;④2012年度出现新的拒付原因:收费问题、超时上传。

讨论与分析:①为进一步做好我院医疗保险管理工作，减少医保拒付的发生，我院先后制订并实施了一系列新的医保管理规定，进一步加大对违规医生的处罚力度，同时针对在职、返聘、外聘人员进行精细化管理，此举为做好医保工作奠定了良好的基础。②2012年度我院进一步完善计算机系统管理，系统设置将提前开药天数锁定在医保政策允许范围内，从而累计开药超量大幅减少。③及时沟通:医保办公室在获取拒付信息后及时通知责任人，并定期对拒付情况进行通报，从而减少类似问题的再次发生。

建议:做好医保工作可以说牵一发而动全身，只有全体员工齐心协力才能将医保工作做得更好。①严格执行《处方管理办法》的各项规定，尤其是关于开药量的规定，从源头减少违规现象的发生。②进一步做好医保政策、物价规定的宣传和落实工作:医生应积极参加医保办公室组织的政策培训。通过形式多样的培训，使医生从思想上高度重视医保工作，熟悉医保、物价规定，规范诊疗行为、合理收费。同时做好对参保人员的宣传工作，如在挂号室、收费处、诊室等做出醒目提示:出示社保卡、医保关于开药量的规定等，积极争取病人的支持与理解。③病历书写规范:医生应严格按照卫生部下发的《病历书写基本规范》书写病历，使合理检查、合理治疗、合理收费的原则得到充分体现。医生接诊病人，要查看病历原有记录，并做好本次病历手册的书写;开出的处方要进行核对，对于常用药物剂量做出调整时，应对患者做出特别提示，并再次核对。这样做在保证医疗安全的同时，不仅可以减少拒付的发生，还可避免因剂量输入错误(如替米沙坦40mg/次，误输为4mg/次，用药天数变为300天)导致病人再次就诊医生无法开药的尴尬。④提升微机系统的功能:医生工作站对于累计开药的限制，使该项拒付明显减少。如能对医保药品目录中限制报销药品做出提示，可大大减少相关拒付的发生。医保政策对于急诊就医的开药量有明确规定，但由于急诊病人多、病情危重，医生容易忽略从而造成单次开药超量。如能对急诊挂号病人做出单独标识，则方便医生的辨别。⑤加强沟通:首先医生遇到问题，可以及时与医疗保险办公室联系，及时澄清模糊认识。其次，加强与患者的沟通。随着我国全民医保的实施，参保人员的自我保护意识明显增强。做好与患者的有效沟通，争取患者的理解与支持。⑥规范收费操作:工作人员严格遵守收费操作程序，避免普通门诊、急诊、节假日门诊的混淆收费。⑦制定更加合理的奖惩制度:《处方管理办法》第6章第45条规定:医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权;限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。目前医院根据拒付金额对违规医生进行处罚，如能结合上述规定制定惩罚标准，将对医生的奖惩更加趋于合理。

以上是我在医保日常管理工作中的感悟，仅供大家参考。