许依春

河南省开封市中医院 475000

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎在发病过程中延误治疗超过3天以上，以右下腹持续痉挛疼痛并伴有压痛性包块或在腹部其它部位出现压痛性包块(如肠间隙、膈下或盆腔脓肿)为主要症状，属于中医"肠痈"的范畴［1］。多因"湿热郁积肠内，气血凝滞瘀热不散，腐肉化脓"所致。现代医学认为是因急性阑尾炎延误治疗阑尾自身化脓、坏疽、穿孔后被大网膜及周围肠袢包裹局限而形成的右下腹混合性包块［2］。笔者选自2006年2月～2012年2月住院病历进行筛选出用中西医结合治疗阑尾炎病例156例，疗效显著，现报导如下。

资料与方法

一般资料:本组患者156例，男86例、女70例，年龄6～78岁之间。其中有孕妇12例，儿童10例，年龄偏高者9例，余均无合并其它系统的严重疾病。全部病例发病在3天以上，最长为8天，大部分患者体温在37.5℃ ～39.5℃之间，少数患者体温在正常范围。156例患者均有右下腹压痛及反跳痛和明显的右下腹可触及性、痛性包块，其中大部分有典型的转移性右下腹疼痛症状，直接右下腹疼痛者占有约1/5，患者入院时血常规化验均有血象升高，白细胞及中性有明显不同程度增高(白细胞＞20×109/L)，占50%以上。156例均有B超提示右下腹不同大小的混合性包块。

诊断依据:①右下腹疼痛、右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张;②右下腹触及明显固定边缘清楚的痛性包块;③包块的边界、大小及性质经B超检查所证实，排除其它原因引起的右下腹包块;④大部分有白细胞及中性升高(或血沉明显增快)伴发烧恶寒症状(测T均在37.5℃ ～39.5℃之间)。

治疗方法:①中药内服:以"通腑泻下、清热解毒、行气化瘀、健脾利湿、排脓散结"为治疗原则根据临床不同症状辨证施治，分别给予"肠痈"Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号。其中肠痈Ⅰ(生大黄12g、牡丹皮15g、桃仁10g、冬瓜仁15g、鱼腥草25g、苦参10g、金银花10g、连翘10g、青陈皮各10g)适用于瘀滞证者;肠痈Ⅱ号(生大黄10g、厚朴10g、枳实10g、桃仁10g、冬瓜皮10g、红藤15g、薏苡仁30g、车前子20g、茯苓10g、柴胡15g、黄芩10g)适应于湿热证者;肠痈Ⅲ号(黄芪30g、生大黄15g、桃仁15g、牡丹皮15g、冬瓜仁15g、芒硝 15g(冲服)、败酱草 30g、鱼腥草 20g、白芷 10g、当归 10g、皂角刺10g、苦参10g、炮山甲10g)适应于热毒证者。中药每日1剂(严重者每日可服2剂)，水煎400ml左右，分早晚温服，2天为1个疗程。一般服1～2个疗程，服药间期不间隔，根据病情发展情况随时加减用药。②中药灌肠液保留灌肠治疗以"通腑泻热、解毒化瘀、排脓散结"。取中药灌肠液(生大黄20g、芒硝 10g、黄芩 10g、黄连 10g、黄柏 10g、葛根 10g、三七 10g(冲服)、柴胡 10g、五味子 10g、防风 10g、白芨 10g、木香 10g、赤芍 10g、白芍10g、甘草10g)约200 ～300ml，(因人而异)，每日早晚各灌肠1 次，10 天为1个疗程，连用1～2个疗程。灌肠前先排空大小便，取右侧位，头部去枕，臀部垫高，暴露肛门。操作者取输液器(或导尿管)1根，上端连接灌肠器，下端插肛门入直肠约10～12cm，以每分钟10～15ml速度滴入，灌肠完毕后拔出输液管用卫生纸在肛门处轻轻按压，嘱其继续卧位休息，尽可能保留在1～1.5小时为佳。注意事项:灌肠前下端要先用石蜡油棉球润滑一下再插入肛门内，以防损伤肛门粘膜诱发炎症;灌肠采用一次性输液条(或导尿管)，做到一人一管一用，符合消毒隔离原则，避免了交叉感染。此体位保持1小时后再左侧卧位半小时后可自行变换体位休息。③脐疗:取脐疗膏(大黄、芒硝、黄芩、黄柏、麝香、乳香、沉香、香附、陈皮、白芷各等分为面，取纯净水10:食醋3混合液调糊备用)将适量药膏填塞于脐中，外用伤风止痛膏贴紧固定。有清热解毒、芳香通窍、引药入经、通腑泻热、攻下排毒之功效。④西药抗菌消炎配合脓肿穿刺抽液治疗:用0.9%氯化钠溶液250ml内加入氨苄青霉素针剂3g及甲硝唑注射液250ml。静脉点滴每日2次(12小时1次)(对青霉素过敏者可选用阿奇霉素或其它广谱抗生素)。在B超定位下行脓肿经腹腔穿刺治疗抽出脓液后，固定抽液针头，取甲硝唑注射液适量反复进行冲洗(用力不要过猛，否则会使炎症重新扩散)。同时严密观察病情，保持水、电解质平衡以防电解质紊乱，观察穿刺及使用药物等治疗后的反应情况，及时对症处理。

结果

疗效评定标准:①痊愈:全身症状及体征完全消失，体温及白细胞计数完全正常，右下腹肿块消失，并经B超检查证实;②显效:自觉症状基本消失，阳性体征不明显，体温及血象复常。右下肢仍有包块但明显缩小，或呈条索状物;巩固治疗后症状再减轻。③无效:上述症状均无明显改善，有加重趋势，转手术治疗。转手术治疗适应于:①出现明显中毒症状，心率快、血压低;②腹膜炎症状有进行性加重情况;③内服药后频呕不耐中药者;④保留灌肠不能保留者。

治疗结果:156例中治疗1个疗程全部显效。其中126例治愈出院，出院时均带口服药物各5天，以固疗效;第2个疗程继续治疗，继续服中药，静滴抗生素治疗而显效的有30例。有效率100%。

讨论

阑尾周围脓肿大多数是因为急性阑尾炎延误治疗发展变化而来的，占急性阑尾炎的4% ～10%。属中医的"肠痈"范畴，中医认为:"肠痈"多为湿热郁积肠内，气血凝滞，致瘀热互结、腑气不通所致［3］。现代医学认为阑尾发炎后被大网膜及周围组织黏连包裹形成的炎性包块。由于炎症期间组织充血水肿严重，黏连过密，若强行手术分离容易造成创面渗血或阑尾动脉破裂致继发性腹腔出血、肠管破裂导致肠漏等危险情况。同时炎症扩散也容易形成新的腹膜炎、腹腔脓肿或髂窝脓肿、术后肠黏连、切口感染等不良后果。一般情况下，西医多采取"姑息"手术(做"烟卷"引流术)而不是做一期阑尾切除，3个月后根据情况决定是否做阑尾炎根治术，非常麻烦。我院采取中西医综合治疗阑尾炎周围脓肿，简单易行，疗效显著，根据不同症状、体征辨证施治:①中药内服每日1剂(重者2剂)以"行气化瘀、通腑泻热、健脾利湿、排脓散结"为原则视病情而随证加减;②在B超定位下经腹腔行阑尾脓肿穿刺即将脓液抽出后取适量的0.2%甲硝唑注射液反复冲洗病灶(用力要轻以防炎症扩散)直接全部或部分消除感染病灶，随着脓液的排除，使体内毒素随之而泄;③中药"脐疗"有清热解毒、通腑泻下、芳香化浊，散结排脓之功效。中医称脐之为"神阙穴"有独特之功，脐内与人体百脉相通、五脏六腑相连;外与四肢百骸、五官九窍，皮肉筋膜相系，皮薄屏弱、血管丰富渗透力极强。中药脐疗通过经脉的循行，使气血流畅、脏腑安和、阴平阳秘、内达外透、气机调畅、结散痛消。现代医学研究发现中药脐疗后能透过人体表皮细胞间隙和皮肤的吸收，进入人体起到内服药起不到的作用，使肠管及阑尾蠕动明显增强［4］;能通过神经及体液的作用而调节神经、内分泌、及免疫系统，从而改善各组织器官的活动，促进机体恢复正常。④中药保留灌肠治疗后能"通腹泻热、解毒化瘀、排脓散结"现代医学研究发现，中药保留灌肠后，直肠黏膜的吸收能力极强，收效极快。这是因为灌肠后药物会分别通过直肠的上静脉、中静脉及直肠的淋巴系统进行快速有效的吸收，吸收率为50% ～70%以上，故避免了经胃肠消化液的破坏和经肝脏的分解，药物生物利用率极高，疗效极好。现代药理研究发现，大量的"益气养血、清热解毒、活血化瘀、通腑泄下"类药物，不仅有抑菌杀菌减少毒素，而且还能增强免疫、解除痉挛，增强肠蠕动(给药后多数患者能在未闻及肠鸣音以前就出现排气排便现象，这说明其治疗方法能解除麻痹性肠梗阻，促进胃肠道功能的早日恢复)及脓肿的破散吸收，达到"脓去毒泄"、"邪祛人安"之目的。综上所述众法合用能使"痈者消之"、"毒者泄之"、"热者寒之"、"虚者补之"、"瘀者化之""腑者畅之"有"标本兼治"、病程短、疗效好之效果，值得推广应用。

1 蔡增进.中西医结合治疗阑尾周围脓肿38例［J］.中国中医急症，2007，16(5):616.

2 苏法春，麻百家，柴振显，等.中西医结合治疗阑尾周围脓肿的体会［J］.中国中西医结合外科杂志，2001，7(2):107-108.

3 莫启章.中西医结合治疗58例阑尾周围脓肿的临床分析.光明中医，2012(1):114-115.

4 李日庆.新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医外科学》外科疾病类.北京:中国中医药出版社，2002.