张春宁

（辽宁省大石桥市中心医院麻醉科，大石桥 115100）

麻醉作为手术的重要环节，主要选择依据是术中应激反应小，对血流动力学影响小。老年患者由于生理功能的下降，器官逐渐衰退，对手术的耐受性降低，对麻醉药物的敏感性及代谢清除率变慢，从而造成麻醉风险升高。近年来，研究［1，2］表明，瑞芬太尼麻醉具有起效快、半衰期短、代谢快、对身体伤害小及重复给药后不产生蓄积等优点，很适合肝肾功能不全的患者，尤其是老年患者的手术麻醉。本研究通过观察瑞芬太尼静脉麻醉在老年患者手术麻醉中的临床疗效，并与芬太尼作比较，以期寻找此类患者手术麻醉的最佳药物，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年5月～2012年12月本院择期行腹部手术的老年患者86例，所有患者主要脏器功能正常，排除有高血压、严重心脏病、糖尿病、恶心呕吐史、药物过敏史、精神疾病史、麻醉禁忌证，以及48h内未使用过心血管类药物和阿片类药物者。其中男44例，女42例，年龄60～74岁，平均（64.3±4.8）岁；体质量46～60kg，平均（52.5±6.8）kg；身高155～171cm，平均（162.4±3.2）cm；美国麻醉师协会评分Ⅰ～Ⅱ级；消化系统肿瘤26例，胆囊炎、胆石症17例，腹股沟斜疝18例，子宫、卵巢疾病17例，胃溃疡2例，其他疾病6例；开腹手术67例，腹腔镜手术19例。将患者随机分为观察组44例和对照组42例，两组患者性别、年龄、身高、体质量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者麻醉前30min肌肉注射0.5mg硫酸阿托品和0.1g苯巴比妥钠，并及时备好氧气、面罩、气管导管及急救药品等抢救措施。入室后开放患者静脉，应用多功能监护仪监测患者心率（HR）、心电图、血压及血氧分压的变化，采用1mg/kg丙泊酚、0.08mg/kg咪达唑仑进行诱导，并给予面罩给氧。观察组给予1.0μg/kg瑞芬太尼进行麻醉，对照组给予2.0μg/kg芬太尼进行麻醉，两组均于意识消失后给予0.1mg/kg维库溴铵。手术过程中，通过循环监测及听觉诱发电位指数来判断麻醉深度，此时，两组均持续静脉注射瑞芬太尼（0.2～0.3μg/kg·min）和芬太尼（0.08～0.1μg/kg·min），并持续追加维库溴铵，2mg/40min，手术结束前5min停止输注。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分（VAS）评价术中产生的疼痛［3］，比较两组患者麻醉诱导前、诱导后、插管后、手术开始时、术后1h及关腹时的HR、收缩压（SBP）和舒张压（DBP），并记录两组患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔出导管时间、离开麻醉室时间及VAS情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件，两组均数比较用t检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中各时间点血流动力学比较

两组患者诱导后HR、SBP及DBP均显著低于诱导前，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者插管后HR、SBP及DBP均显著高于诱导后，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组插管后、手术开始时及术后1h的HR、SBP及DBP均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）（见表1）。

2.2 两组患者术后麻醉恢复情况比较

观察组苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔出导管时间及离开麻醉室的时间均显著短于对照组，且VAS显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）（见表2）。

表1 两组患者术中各时间点血流动力学比较（±s）

表1 两组患者术中各时间点血流动力学比较（±s）

与诱导前比较，＊＊P＜0.01；与诱导后比较，＃＃P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

关腹观察组 HR/（次·min－1） 70.9±12.3 53.2±10.0＊＊ 73.1± 9.6＃＃△△ 66.2± 8.8△△ 65.1± 8.5△△组别 指标 诱导前 诱导后 插管后 手术开始时 术后1h 70.9±9.6 SBP/mmHg 128.9±20.4 90.2±13.3＊＊ 111.6±14.2＃＃△△ 110.9±13.2△△ 119.6±14.5△ 128.9±14.6 DBP/mmHg 78.3± 7.4 50.6± 8.1＊＊ 63.4±11.4＃＃△△ 62.8± 9.6△△ 65.0±10.4△△ 70.6± 9.5对照组 HR/（次·min－1） 78.6±11.9 57.1±17.2＊＊ 86.0±11.6＃＃ 78.6±10.2 75.1±11.4 72.7± 9.8 SBP/mmHg 121.4±18.6 92.6±10.3＊＊ 145.8±17.9＃＃ 126.9±15.7 127.6±14.9 131.9±15.6 DBP/mmHg 75.0± 7.9 52.3± 6.2＊＊ 79.9±12.4＃＃71.5± 9.4 71.5±10.7 74.0±10.6

表2 两组患者术后麻醉恢复情况比较（±s）（min）

表2 两组患者术后麻醉恢复情况比较（±s）（min）

与对照组比较，＊＊P＜0.01

组别 n 苏醒时间 自主呼吸恢复时间 拔出导管时间 离开麻醉室的时间 VAS/分观察组 44 6.1±2.2＊＊ 4.2±1.0＊＊ 11.7±4.1＊＊ 25.9±5.4＊＊ 2.5±0.8＊＊对照组 42 10.3±3.1 7.8±1.3 28.4±5.2 45.3±6.2 4.3±1.2

3 结论

老年患者多体质较弱，代谢缓慢，伴有重要脏器的功能衰退，且肝肾功能较差，易于对全身麻醉的药物产生敏感，导致手术过程中血流动力学变化较大，从而影响患者的麻醉效果及术后恢复。临床上评估麻醉效果的主要选择依据取决于术中患者应激反应的大小及血流动力学的变化［4］。芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，是麻醉术中较常使用的镇痛药之一，可迅速发挥镇痛作用，但持续时间较短，常用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛。芬太尼的代谢主要为肝脏，半衰期约为3.7h，且随着注射时间的延长，半衰期也会相应延长，而芬太尼的反复注射会使药物蓄积在体内，严重危害患者健康。

作为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，瑞芬太尼属于哌啶环上结合酯，可在体内迅速达到血－脑平衡，迅速被广泛存在于血液和组织中的非特异性酯酶水解，比其他芬太尼类似物起效快。其镇痛作用与不良反应呈剂量依赖性，与苯二氮卓类药物、吸入性麻醉药及催眠药联合应用具有明显协同作用。静脉注射瑞芬太尼起效快，且代谢良好。单次注射以后，通常只需1.5min便可达到峰浓度，而芬太尼通常需要20min。此外，瑞芬太尼代谢主要在肝外，且不受血浆胆碱酯酶抑制或功能不良造成的影响。一旦停药，其药效很快终止，患者可快速恢复，而纳洛酮可拮抗瑞芬太尼的μ型阿片受体激动作用［5］。近 年 来，大 量 研 究［6－10］表 明，瑞 芬 太 尼 在手术麻醉中具有镇痛效果强，起效速度快，可控性好，半衰期短，持续输注和重复给药后不产生蓄积，以及对呼吸循环、心血管、肝肾功能影响小等特点，适用于各类外科手术。应用瑞芬太尼麻醉的患者呼吸恢复、拔管后和离开恢复室的时间均明显短于芬太尼，说明瑞芬太尼可减轻患者痛苦，促进患者快速恢复，从而减少医疗费用，适合老年人麻醉［11，12］。

本研究结果表明，两组患者诱导后HR、SBP及DBP均显著低于诱导前，说明瑞芬太尼和芬太尼静脉麻醉在一定程度上可降低患者 HR、SBP及DBP；两组患者插管后 HR、SBP及DBP均显著高于诱导后，而观察组插管后、手术开始时及术后1h的HR、SBP及DBP均显著低于对照组，说明随着时间的延长，瑞芬太尼变化更加缓和，对患者的血流动力学影响小；观察组苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔出导管时间及离开麻醉室的时间均显著短于对照组，且VAS显著低于对照组，提示瑞芬太尼有助于患者快速苏醒，且代谢好、恢复快、安全性高。

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