吴武

（达县人民医院，达州 635000）

慢性泪囊炎是眼科常见的泪器疾病，临床主要表现为溢泪、挤压泪囊区有脓液返流。手术是治疗慢性泪囊炎的最佳方法［1］，以往由眼科医生经鼻外径路行鼻腔泪囊吻合术，创伤大且容易在面部留下永久性瘢痕。近年来，随着鼻内镜技术的发展，经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎，已经克服了面部遗留瘢痕的问题，为该病提供了一种新的手术方式。本研究收集我科2006年1月～2012年6月于鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术患者共37例（42眼），取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组慢性泪囊炎患者共37例（42眼）中，男性10例，女性27例；年龄19～67岁，中位数年龄40岁；病程6个月～8年，均有长期溢泪症状，压迫泪囊有黏脓性分泌物从泪小点溢出，泪道冲洗不畅，药物治疗无效，术前常规行泪道探通术及泪囊造影CT扫描。发病原因：外伤后2例，慢性鼻窦炎4例，鼻中隔偏曲5例，鼻腔手术损伤鼻泪管3例，鼻腔泪囊吻合术失败8例，无明确病因15例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，头抬高30°并偏向手术侧以便于术者操作。根据患者情况选择局麻或全麻。但对于伴有鼻腔黏连、中鼻甲肥大及鼻窦疾病需同期行手术的患者，推荐在全麻下手术。全麻患者采用经口腔插管，静吸复合麻醉；局麻手术者采用1%丁卡因＋0.1%肾上腺素棉片做鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因＋0.1%肾上腺素行鼻丘黏膜表面麻醉，1%丁卡因滴眼液行术侧泪小点表面麻醉。对有中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、钩突肥大及中鼻甲息肉患者先进行矫治。弧形切开钩突前方黏膜长约1.5cm，至骨膜下向后分离黏骨膜瓣，充分暴露上颌骨额突及泪骨内侧前部，寻找泪囊。去除泪囊内侧壁骨质8～10mm，形成骨窗，充分暴露泪囊内侧壁。自泪囊前缘弧形切开泪囊内侧壁，形成一蒂在后的可翻转黏膜瓣，予1～2个银夹固定，以保持泪囊切开口通畅，抗生素冲洗泪道，证实泪道通畅，所有患者均不置管。术毕以明胶海绵局部压迫止血，仅单纯的鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术者鼻腔可不予填塞，合并行鼻腔其他手术者可用油纱条或止血海绵进行填塞。手术全部顺利进行时间约为1～2h，平均70 min，术中出血约25mL，手术后无其他并发症。

1.3 术后处理

术后第2天用庆大霉素＋地塞米松注射液冲洗泪道，1次/d。1w后改为冲洗2次/w，4w后冲洗1次/1～2w，持续2～3个月。全身应用抗生素及口服地塞米松1w，鼻用糖皮质激素喷鼻4w，以减轻水肿，减少瘢痕形成。患眼滴抗生素眼液。鼻内镜检查泪囊吻合口1～2次/月，及时清除鼻腔内泪囊吻合处的痂皮，以防堵塞。

1.4 疗效评定标准

1）治愈：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊吻合形成，上皮化，流泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅；2）好转：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造口形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；3）无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造口闭锁。治愈和好转均视为手术成功，二者相加计有效率［2］，以术后6个月复查为疗效判定时间。

2 结果

本组所有患者手术均顺利进行，无术中及术后并发症发生，随访时间均达6个月以上。37例（42眼）中，治愈32例（37眼），流泪症状消失，泪道冲洗通畅；好转4例（4眼），泪道冲洗通畅，但仍有轻微溢泪；1例（1眼）无效，鼻内镜检查发现吻合口闭塞，总有效率为97.6%。对1例无效患者行鼻内镜清理闭锁造口，予以切开，现已随访6个月，恢复良好。本组所有患者术后均经鼻内镜检查随访，鼻腔泪囊吻合口呈喇叭状、圆孔状、裂隙状，直径2～6mm，冲洗泪道可见水流。

3 讨论

1904年Tbti首次采用鼻外径路行鼻腔泪囊吻合术，当时被广泛应用于治疗慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞，但由于该术式操作复杂，需切断内眦韧带及造成眼轮匝肌损伤，且术后常留有颜面部瘢痕影响美观，因此对患者的影响较大。1921年美国耳鼻喉科医生Mosher采用经鼻内镜下的鼻腔泪囊吻合术，大大减少了患者创伤，并于1994年由周兵将该项技术引进入国内。随着鼻内镜技术的不断发展和改进，现已证明鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术与传统鼻外径路相比其疗效相近［3］，并已逐渐成为替代传统鼻外泪囊手术的理想手段［4］。该术式具有以下优点：1）术野直观、清楚，对周围组织损伤少；2）患者痛苦小、术后反应轻、术后鼻腔无需填塞；3）面部无皮肤切口、术后无面部瘢痕形成；4）术后无需置管、手术便捷，可缩短手术时间；5）可同时处理存在的鼻腔病变；6）行泪囊吻合术后造漏口闭锁，再次鼻外径路手术难度较大，而在鼻内镜下易行再次手术；7）鼻内镜手术不会损伤眼肌及内眦韧带，不会导致泪溢现象。虽然该术式优点颇多，但也有一定的局限性，仅适用于鼻泪管的阻塞，而对泪囊肿瘤、泪小管断裂所致的泪道阻塞则不适用。

本手术成功的关键在于准确定位泪囊位置，分离及切除中鼻道前方黏骨膜面积应足够大，以充分暴露泪骨，自泪骨与额突的连接缝为标志，前外侧即为泪囊。对于泪囊较小或判断较困难者，可经泪小点注入亚甲蓝液，使泪囊染色，以帮助判断；也可通过影像学检查，如泪囊造影X线摄片和泪囊造影CT扫描［5，6］。本组所有患者术前均行泪囊造影CT扫描，以减少术中定位泪囊的时间。骨窗大小及光滑度也是手术成功的决定因素［7］，骨窗与泪囊大小相当或略大即可，一般建议骨窗直径7～8mm为宜，若过小易造成造瘘口的狭窄及闭锁，若过大则泪囊瓣膜缺乏支撑，容易回缩，从而导致手术失败［8］；应注意骨窗缘尽量平滑，以有利于囊壁对泪囊造口的覆盖，提高造口开放率。如果骨窗的形成及吻合口处理满意，不置管也可获得满意疗效。本组患者术后均未置管，因为长期置管可发生异物刺激、炎症反应、拔管后再堵塞等不良反应；且反复置管拔管会延长术后转归，对患者心理产生不利影响［9］。术前了解是否存在鼻腔、鼻窦病变如鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎等鼻－鼻窦疾病，对于制定手术方案十分重要，同期处理鼻内局部病变是提高手术治愈率的重要手段。本组患者发病原因中包括慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等，均同期行鼻内镜相关手术处理，其目的在于扩大手术视野，增加造瘘口与周边组织的距离［10］。术后鼻泪管冲洗和鼻内镜检查也是关系到手术成败的重要一环。术后鼻腔泪囊吻合清理必不可少，一般应持续3个月，要及时清理术腔及其周围分泌物、血块、肉芽与坏死黏膜，否则有导致鼻腔泪囊吻合口阻塞的可能。我们认为泪囊吻合口完全上皮化、直径＞5mm、光滑无肉芽、持续2个月以上无缩窄倾向，就可视为临床治愈，停止随访。本组所有患者均随访6个月以上，且取得良好效果。

总之，鼻内镜下经鼻腔行鼻腔泪囊造口是治疗慢性泪囊炎及其他原因造成鼻泪管阻塞的有效方法，具有操作简便、损伤小、恢复快、无面部瘢痕、符合现代外科手术微创要求的特点，且手术的同时可处理鼻腔、鼻窦疾病等优点，值得基层医院推广。

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