王灵聪，许 虹

(1.浙江中医药大学附属第一医院;2.杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036)

目前，国内外医学教育改革的重要方面之一是提倡以问题为基础(Problem-Based Learning，PBL)的教学理念教学[1]。我们曾进行了西医内科学问题—讨论—指导教学法(Problem-discuss-guidance，PDG)[2-3]，取得了较好的教学效果。在医学教育中，PBL多适合于有一定临床经验的成人继续教育，而PDG则适合于无临床经验的本科医学生，但对于介于这两者之间的见习医学生，我们则认为较合适选用改良的PDG教学法，报告如下。

一、教学对象和方法

1.对象及分组。对照组:2008级中医学专业本科学生，2个班级，其中男生20人，女生47人，共67人。研究组:2009级中医学专业本科学生，2个班级，其中男生18人，女生51人，共69人。两组学生一般情况无显著差异。

2.教学方法。对照组:“讨论课”总课时共32课时，安排在第3学年第2学期，在浙江中医药大学某附属医院见习，每班分2组，每组16-17人。见习时间在每年的4-6月中旬，每次1个班，见习均安排在下午，4课时/次。每班2组分别在某一主要科室见习，老师均为该医院高年资主治医师。学生在30分钟内完成病史采集，学生口头汇报简要病史，教师点评。研究组:临床见习课缩减至20课时，其余同对照组。剩余12课时在浙江中医药大学本部的多媒体教室上课，由具有副教授职称的本学期西医内科学的某主讲教师授课，每次1个班上4课时，每次学校授课间隔1-2周。讲课内容分2部分:(1)由每组学生在见习时采集病史，完整体格检查后，每个小组集体讨论，按照《浙江省中医医院住院病历质量检查评分表2010版》要求，各书写1份住院病历，并将2份病历以word文档的形式，于课前1晚电子邮件发给主讲教师，次日下午上课时，第1、2节课时分别由病历书写者在讲台主讲，其他同学点评，教师在台下，起点评、引导讨论作用;(2)第3、4节课时，主讲教师分别讲授2个事先精心准备成多媒体的典型病例，课间适时穿插问题，由浅及深第讨论，进行启发式教学。

3.观察指标。(1)住院病历书写成绩。2组学生在该学期最后1周，上交其在见习期间手工书写的住院病历1份，打印版或课堂已经点评过的病历无效，由不参与本研究的西内教研室的教师按照《浙江省中医医院住院病历质量检查评分表2010版》要求，对住院病历进行打分，按总分100分计算成绩。(2)教学效果反映。课程结束后1周内，由班长组织本班同学讨论教学效果，而授课教师不参与讨论，参与讨论的学生名单对教师保密。

二、结 果

1.住院病历书写成绩。研究组平均成绩93.46分，高于对照组的88.63分，P＜0.05。见附表及附图。

附表 两组学生住院病历书写成绩比较(±s)

附表 两组学生住院病历书写成绩比较(±s)

*P ＜0.05

研究组 69 93.46 ±4.52*67 88.63 ±3.65 6.85 0.00对照组

2.学生对教学效果的反映。医院见习的问题有:部分见习老师不清楚自己的带教时间与内容;见习科室偏少;教师未亲自带领学生去问诊及示范体格检查，课后分析病案不充分;见习人员过多;无三级查房。而对于研究组中新增加的12课时校本部的“讨论课”，2班同学均反映良好，无任何缺点提出。

三、讨 论

医学教育中，教师提出的许多问题，往往不是一个在校本科生翻阅资料就能全部理解的，需要全面医学基础，结合一定的临床经验，方能解决。故对本科生进行PBL，则有拔苗助长之嫌。

附图 两组学生住院病历书写成绩比较

PDG，指确定案例(Problem);小组讨论(Discuss):10-15人自由组合，分析讨论案例相关问题，制定学习目标，自主收集及整理有关资料，小组成员在课堂上进行授课、讨论、反思学习过程并评价学习结果;教师指导(Guidance):在学生讨论案例、收集整理资料、授课、讨论和评价过程中，教师给予全程指导。PDG，先提出问题，学生一边讨论，教师同时一边指导，既节约时间又可取得较好的教学效率[2-3]。

对于“讨论课”，改良PDG比PBL的效果会更好。“讨论课”的第一部分，即住院病历讨论，学生只知道教科书怎么要求书写病历，但实际临床的许多具体要求，是有不同的，此时纯粹的PBL和PDG均不能有效发挥作用，需要教师结合临床经验指导学生;第二部分，即典型病例的讨论，因具体病例我们事先不告知学生，而是在讲课中，充分利用多媒体教学，将该病例的各种临床资料尽数展现在学生面前，通过教师的激情演讲，最后知道诊治结果，对学生的视觉、听觉产生强烈的刺激，期间，因学生无临床经验，我们会适时提出一些较肤浅问题，给予3个备选答案，由学生选择及讨论，该部分目的不是为了传授学生多少知识，而是让他们了解诊治思路，提高其学医兴趣，为进入临床做准备。

医学生的素质，不仅仅是理论考试成绩优良，还需较好的医学技能，而住院病历的书写则是每个医学生、医师的基本技能。研究组学生2/3时间在临床，1/3时间在学校，以达到最大化的实践与理论相结合。住院病历书写，表明研究组的成绩显著超过对照组，充分说明该教学法有效。对照组的常见书写病历错误如:主诉＞20字;现病史中的病名，手术名，药名未加双引号;现病史太简单;主诉和现病史不符;慢性病史写成急性病史。而研究组的病历书写错误则明显少于对照组。

针对医院见习时的一些问题，应从制度和管理上加强附属医院的见习带教。

临床各科和西医内科学的见习有很多类似，“讨论课”改良PDG的成功，可以推广到临床其他各科的见习教学中。

改良PDG教学法，值得在中医院校的本科生临床各科见习课中进行推广。

[1]Becker S，Viljoen MJ，Botma Y，et al.Integration of study material in the problem-based learning method[J].Curationis，2003，26(1):57-61.

[2]许 虹，汪国建，徐建宁，等.PDG教学法在“急危重症护理学”教学中的应用[J].中国高等医学教育，2007，11:74-75.

[3]王灵聪，许 虹.改良PDG教学法在西医内科学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，9:110-111.