袁虎

基底节区出血占高血压脑出血的 60%以上, 采用微创手术治疗基底节区脑出血可以降低该类患者的病死率, 改善患者远期预后, 在手术过程中对多数患者需要适当应用镇静剂,以保证手术顺利进行。笔者自 2011年 2月至2013年2 月应用软通道微创颅内血肿清除术治疗脑出血患者 75 例, 均在手术过程中应用地西泮或咪达唑仑给予适当镇静。采用分组对照研究方法, 比较地西泮与咪达唑仑效果和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例 选取 2011年 2 月至 2013 年 2月基底节区脑出血患者 75例, 男 43例, 女 32例, 年龄 36～79 岁, 平均58.6 岁。

1.1.2 术前意识状态 昏睡32例, 浅昏迷28例。

1.1.3 头部 CT 扫描 血肿量(不包括脑室出血及蛛网膜下腔积血)以多田公式计算：30～60ml。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入住重症监护室, 均在床旁行软通道微创颅内血肿清除, 为保证手术顺利进行, 手术开始即适当镇静。地西泮针组37例, 咪达唑仑组38 例。

1.2.2 具体方法 地西泮组, 静脉注射地西泮针10 ml, 根据情况可以再次给予, 最大量＜50 ml；咪达唑仑组, 咪达唑仑针10 mg用生理盐水稀释为10 ml, 手术开始即缓慢静注3 ml, 剩余药物静脉泵泵入, 速度为每小时1～3 ml, 根据镇静目标调整。镇静目标：患者无肢动, 同时生命体征保持平稳, 术后患者在尽可能短的时间意识恢复至手术前或比手术前更好。

1.2.3 监测 监测并记录两组手术前、手术中、手术后各时间点的SBP(以收缩压为观察记录值)、SPO2、HR、R。若SBP＜140 mmHg, 适当扩容治疗, 必要时应用升压药物；若HR＜50次/min, 视为心动过缓, 根据情况可给予阿托品针提高心率；若SPO2＜90%, 视为呼吸抑制, 则可改为面罩吸氧同时给予呼吸兴奋剂, 必要时可给予氟马西尼；记录手术中肢动情况, 严密监测并记录手术中和手术后不良反应, 如：低血压、心动过缓、呼吸抑制, 记录手术后意识状态恢复至手术前状态时间。

2 结果

两组年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05) (表 l ) 。操作前两组间 HR(脉率 )、SPO2、SBP、R(呼吸频率)比较差异无统计学意义(P＞0.05) , 两组操作中5 min、 15 min、手术后SPO2、R 分别与操作前比较差异有统计学意义(P＜0.05) ;操作前、操作中、操作后,两组SBP、HR变化不大(P＞0.05 ) (见表2 )。

表1 两组一般资料(±s)

表1 两组一般资料(±s)

组别 年龄 体重 时间地西泮 59.01±10.60 63.60±21.50 40.90±5.97咪达唑仑 60.10±11.02 62.10±20.11 39.01±6.20

表2 两组R、SPO2、SBP值(±s)

表2 两组R、SPO2、SBP值(±s)

注:两组内操作1 min, 5 min与操作前比较P＜0.05。

组别 时间点 R(次/min) SPO2(%) SBP(mmHg)地西泮 操作前 26.50±5.67 96.20±1.48 160.10±5.70操作5min 14.05±3.61 92.50±3.821 155.70±7.101操作15min 15.90±3.72 91.40±2.77 157.60±5.04操作结束 13.70±4.43 92.90±1.73 165.10±3.52咪达唑仑 操作前 25.60±8.40 97.88±1.50 175.30±6.60操作5min 24.79±9.00 96.60±1.50 156.70±3.20操作15min 27.00±10.01 97.41±1.92 160.00±4.07操作结束 26.96±10.60 98.98±1.67 163.00±5.07

两组术中呼吸抑制(SPO2＜90 %, R＜12 )咪达唑仑组发生率为2% ,地西泮组20 % , 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05 )。两组所有发生呼吸抑制的患者均可面罩吸氧, 给予呼吸兴奋剂SPO2恢复至90 % 以上。操作中肢动发生率咪达唑仑组(2%) , 明显低于地西泮组( 20 % ) ,差异有统计学意义(P＜0.05 ), 地西泮组存在由于肢动影响操作导致需要增用地西泮导致呼吸抑制而需特殊处理, 咪达唑仑组发生肢动后适量增用咪达唑仑后肢动消失, 基本无呼吸抑制。两组在手术后5min内意识恢复至手术前状态或比手术前状态更好的情况为, 咪达唑仑组95%, 地西泮组为20%, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)。手术后当天发生肺部感染情况, 咪达唑仑组为5%, 地西泮组为15%, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

咪达哇仑具有水溶性、起效迅速、消除半衰期短、体内无蓄积的特点, 静脉注射后1.5～5 min起效, t1/2为15～60 min。成为目前临床麻醉中应用最广泛的苯二氮草类药物, 同时对心血管影响轻微, 可产生良好的镇静、肌松作用, 特别适合短时间镇静使用。咪达哇仑虽然对呼吸具有一定的抑制作用,但在镇静剂量下对动脉SPO2的影响不大, 可以大力提倡使用,而且, 新的研究表明, 咪达哇仑能够增加患者的痛阂川, 从而可以增加镇痛效果 。地西泮小于镇静剂量时, 可产生良好的抗焦虑作用, 不影响意识；较大剂量静脉注射则产生嗜睡甚至意识消失静脉注射较大剂量对呼吸有一定抑制作用, 使潮气量下降, 动脉二氧化碳分压轻度增加, 产生呼吸暂停, 尤其与其他中枢抑制药合用时更易发生。T1/2为20～70 h, 患者术后意识状态较快恢复对于降低肺部感染发生率有重要意义, 本组研究中, 咪达唑仑组较地西泮组优势明显。

脑出血微创手术在基层医院基本上已经广泛开展, 相当部分医院在神经内科开展, 患者发病后存在不同程度的意识障碍, 部分患者入院即烦躁不安, 或受到不良刺激后躁动不安, 微创手术多在抢救室或重症监护室进行, 缺乏麻醉师的帮助, 为了保证手术顺利进行, 一般均要进行适当镇静, 传统方法为静脉推注地西泮针, 近3年来作者与麻醉科联系后应用咪达唑仑针, 从有效性、可控性、安全性等方面表现出突出的优点, 值得推广。