李玲

淮安市楚州医院放疗科江苏淮安 223001

三维适形放射治疗(3DCRT)的全称为三维立体定向适形放射治疗，拥有先进的技术，并且疗效确实，减少了放疗反应和后遗症，现已成为国内外肿瘤放射治疗领域的主流技术［1］。而放疗技术操作的质控工作对放疗效果和放疗的副反应、预后及生活质量具有关键作用［2］。本文通过对放疗技术操作中发现的问题及原因分析，结合三维适形放射治疗技术要求，提出一些放疗质量控制的思路，以减少错误操作、保证TPS 计划的准确执行并提高肿瘤靶区剂量精度。

1 放疗技术操作差错的特殊性及类型

1．1 放射治疗技术操作差错的特殊性:主要是发现难，放射线是无形、无色、无味的［3］，放疗技术差错的发现需要专业知识水平和一定的临床经验，更需要有耐心细致的观察力和高度负责的责任心:第二是补救难，放射线对肿瘤细胞有杀灭作用，但同时对正常组织同样会造成放射性损伤，因此技师的操作失误可能会造成肿瘤靶区剂量不足或不均匀、正常组织受到多余照射，造成的损伤有的是无法挽回的。由于放疗技术操作的差错会对病人造成危害，因此放疗计划执行者-技师的质量控制工作对肿瘤病人放疗疗效具有关键作用。

1．2 放疗技术操作差错的主要类型:随着三维适形放射治疗技术的广泛应用，技术操作要求精细。计算机已经应用到各个环节，发生的差错呈多样化，下面列出的是在执行TPS 计划过程中发现的一些常见差错。

1．2．1 治疗设备条件存在问题:医用直线加速器、模拟定位机的机架等中心允许误差±2mm、激光灯、灯光野等中心精度可达±1mm。技术人员应每天检查机架、准直器转角运动是否正常，电子显示角度与刻度是否一致，机器等中心的精度及灯光野与射野一致性。要求技术人员每天开机进行晨检。治疗前进行核对检查，做好详细记录，确保治疗的准确性。

1．2．2 体位重复性差:体位重复性差会明显影响放射治疗的精确度，会造成靶区剂量不足或不均匀性、正常组织受照射体积或剂量加大，因此熟练使用各种体位固定装置，提高体位可重复性，能明显提高放射治疗的精确度。

1．2．3 用错患者的固定装置，如楔形板设置错误、射野大小设置错误、挡块用错、补偿膜的型号错误等。这是技师在操作时没有认真核对相关资料所致，是技师责任心的问题。

1．2．4 治疗过程中变更放疗计划，技师扔按原计划继续执行:这是由于医技之间信息传递存在问题，医生没有规范化书写计划单或技师粗心大意造成。

1．2．5 碰伤病人或损坏机器:技师在操作过程中由于严重违反操作规程及心不在焉，损坏机器或碰伤病人。

1．2．6 患者自身的影响因素:患者自身状况差、自制能力弱，可能在放疗实施过程中出现不自主的移动、咳嗽，影响放疗的准确性。患者因呼吸紧张、急促而使靶器官活动度加大。皮肤的松紧、皮肤的拉伸对治疗影响巨大。二次摆位时将出现误差。胃和膀胱的充盈度不同时对体表的标记也会产生移位影响。

2 放疗技术差错的原因分析

现在放射治疗已进入精确治疗时代，三维适形放疗对技术操作要求精细，对放疗的质量控制及质量保证也越来越重视。对于靶区剂量的精确性要求保证达到误差小于5%，任何一个环节出现疏漏都容易导致各种差错的发生，主要有以下方面原因。

2．1 放疗操作前不核对病人资料及具体照射野的条件，敷衍了事、粗心大意是差错的根本原因。技师不仔细核对或不理解医嘱，尤其照射野多、定位标志多的情况更容易混淆，造成照射野中心错误。

2．2 技师人员没有良好的职业素养，自身出现错误或发现同事出现错误不上报;某些领导发现问题后，但对事故处理不到位，没有达到警示教育的目前，出错技师不能从中吸取教训和总结经验;监督体系不完善。

2．3 固定器变形严重、机器误差超出允许值等，未发现问题或未及时通知有关人员进行校正。如真空袋漏气、激光灯坐标系与治疗机的坐标系之间存在偏离。

3 放疗技术质控方法的思路

对三维适形放射治疗操作过程中发现的一些问题，在此我谈谈我对放疗结束质控方面的一些想法:①培养技师严谨的工作作风，强化技师的工作责任心，刻苦学习新技术。建立和落实严格的检查制度、责任制度和培训与考核制度。②多和患者沟通，让患者能更加积极主动的配合治疗，达到良好的治疗效果。③加强医、技、护及物理等部门之间的交流和合作:放疗医生应该参与第一次治疗的摆位，如有特别提示需与技师及时沟通。对新技术的应用要及时交流，共同验证技术可实施性［4］。各部门都要核查医嘱和物理资料，及时纠正错误数据和完善设计方案。④成立质控小组，定期组织相关人员进行放射治疗质量控制。重点检查治疗计划执行情况，治疗剂量、累计剂量、照射时间、放疗日数等参数是否记录准确完整，早发现问题、及时讨论及提出整改措施。⑤治疗单要做到“三查五对”:对姓名、性别、诊断及医嘱、累计剂量、患者床号。查机器类型、射线性质、治疗单内容是否清楚、是否有主管医生签名、患者体表照射野是否清楚。特殊患者请主管医生一同摆位。⑥为确保每个射野摆位的准确，应严格制定每个班次工作量，避免工作人员过度紧张劳累和粗心大意，确保三维适形放射治疗的精确摆位、精确治疗。

1 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等．肿瘤放射治疗学．北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993:159．

2 殷蔚伯，田凤华．2001 年全国放射治疗人员及设备调查报告． 中华放射肿瘤学杂志，2002(11):145-147．

3 胡逸民．肿瘤放射物理学．北京:原子能出版社，1999:578．

4 增广基，陈明，郭荣平．放射治疗质量控制与质量保证体系的构建与实施现代医院，2008，8(3):112．