陈娟

川北医学院附属医院 四川南充 637000

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组男性患者11例，女性患者3例;年龄36～60岁，平均47.2岁。所有患者均主诉胸背部或腰背部疼痛，夜间痛明显，程度不一;病程3～15个月。5例患者口服止痛药外，余均无相关治疗史，其中12例有不同程度的神经症状。根据脊髓功能Frankel分级为B级3例、C级4例、D级5例、E级2例。病理活检显示骨巨细胞瘤(Jaffe's 2～3级)3例，成骨细胞瘤1例，骨肉瘤2例，转移性肿瘤8例(肺癌转移2例、肝癌转移1例、直肠癌转移1例、原发灶不明4例)。病变节段位于L1 1例，T3 1例，T4 3例，T8 3例，T9 2例，T10 3例，T12 1例。

1.2 手术方法:全身麻醉，患者取俯卧位。以病变椎体中心，作后正中切口，显露范围包括病椎及病椎上下各2个椎体节段的椎板和上关节突，病椎显露两侧横突，在胸椎应进一步向两侧显露肋横突关节及近段肋骨。于受累节段上下各2个正常椎体的椎弓根安置8枚椎弓根螺钉。在胸椎显露病椎两侧，从肋骨上剥离，祛除肋骨头、颈及部分近段肋骨并解脱肋横突关节。祛除病椎附件，逐步切除病椎上下的椎间盘及前、后纵韧带，切除范围应超过中线;同法祛除对侧余下病椎上下的椎间盘及前、后纵韧带，并分离硬脊膜与肿瘤组织的粘连，使病变椎体完全游离，旋转整块切除。植入装有自体骨或异体骨的钛网，完成两侧螺钉与棒连接时可加压维持钛网稳定嵌入，重建脊柱的生理弯曲及稳定性。再次冲洗，置引流管，关闭切口。术后除常规抗炎对症支持治疗外，应根据术后病理检查结果适时给予化疗。本组3例骨巨细胞瘤及1例成骨细胞瘤切除彻底，未采用化疗等辅助治疗;余10例接受正规化疗。

2 结果

术中出血800～2000ml，平均出血量为1300ml。术后常规引流2～3天，引流量＜50ml时拔除引流管。住院时间21～28天，全部患者均顺利出院，无深静脉血栓，褥疮和肺部感染病例。随访时间25～64个月，平均32.5个月。术后患者局部疼痛症状均明显缓解，2例患者因发生脑部和肝转移分别于术后11个月和15个月死亡，1例骨肉瘤患者术后16个月肺转移死亡，1例骨肉瘤患者术后8个月发现局部复发，余未见肿瘤复发。

3 护理

3.1 术前护理:(1)心理护理:好的护士素质，熟练的操做技术都是予以患者最好的心理护理。运用医学及心理学知识与患者及家属进行交谈，消除患者的焦虑，恐惧和悲观等负面情绪。多关心问候患者，了解患者的心理特征，安排患者家属及朋友陪伴，以缓解患者的精神负担。由于手术和术后放化疗需要足够的营养支持，应鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。多饮水，以2.2～2.3L为宜，据统计每日饮水量＜1000ml者便秘明显多于饮水量＞1000ml者。(2)疼痛护理:在对患者进行护理操作时应避免对肿瘤部位的触碰，同时肿瘤局部制动，患者的疼痛尤以夜间为甚，应了解疼痛的性质、程度、发作持续时间，制定适宜的止痛方案，参照WHO三阶梯癌痛药物治疗方案给药。同时避免负重卧床休息，预防病理性骨折。(3)术前护理:正确准确评估患者身体状况，必要时静脉补充营养或输血，改善恶性肿瘤引起的贫血，低蛋白血症等。术前3天予以无渣流质饮食，遵医嘱予口服肠道抗感染药物，术前2次清洁灌肠;对于严重便秘患者入院起就予以清洁灌肠，防止肠道准备欠佳增加感染的风险。讲解各项术前准备的目的和方法:①指导患者进行卧床大小便训练和肌肉、关节的主动或被动活动训练。可以消除患者因环境的改变，引起的便秘及预防深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体挛缩、畸形等。②教会家属及病人的正确轴式翻身的方法，注意动作的轻稳。③指导患者仰卧位练习有效的深呼吸、咳嗽、咳痰。可有效的预防肺部感染。

3.2 术后护理:①生命体征的观察:严密监测生命体征变化，每15～30分钟1次，平稳后每1小时1次，记录24小时出入量。持续心电监护警惕失血性休克的发生。低流量氧气吸入保证SaO2在95%以上。严密观察患者精神状态，及时评估如出现表情淡漠、烦躁、瞻妄或嗜睡，反映脑部血液循环不良;皮肤苍白、干燥反映了周围循环障碍，要立刻上报医生处理。②术后体位护理:术后去枕平卧6h，保持呼吸和引流通畅。每1～2h采用轴线翻身交换体位，保持胸、腰在同一轴线上，翻身角度不宜超过45°，以防脊柱负重过大。嘱病人不可强行自行翻身，需要护理人员辅助，避免脊柱不适当用力或扭曲。及时清理排泄物，勤擦洗，保持皮肤清洁干燥，骨突处用棉圈保护，有效的预防压疮的发生。③切口创面引流情况:观察伤口包扎情况，妥善固定引流管，保持引流畅通注意勿扭曲、受压、滑脱，观察引流液的量、颜色、性质及时准确的记录。对于创面大、出血多、伤口有渗出者，应注意观察有无活动性出血。④下肢神经功能的观察:麻醉清醒后观察神经功能和体征，注意观察双下肢感觉及运动的变化，嘱咐患者轻微活动足趾和踝关节，观察踝关节的背伸、伸趾功能与术前比较有无异常。若患者双下肢感觉及运动功能逐渐减弱，应及时报告医生，排除是否有血肿压迫脊髓的可能。⑤饮食护理:术后排气后方可进食清淡饮食，逐渐过渡到正常饮食，保证营养的摄入，以利于伤口愈合。出现腹胀者可辅以中药治疗，促进胃肠道功能恢复。药物治疗不好者，必要时可予以肛管排气、胃肠减压。⑥留置尿管的护理:患者在输液治疗时，每天饮水500～1000ml，停止输液治疗后每天饮水2000～2500ml;保留导尿的患者应每天清洗尿道口两次，每日更换1次性引流尿袋，长期安置尿管者，2～3周更换1次气囊尿管。应夹闭尿管，每2～3小时开放1次，训练膀胱充盈功能，预防膀胱挛缩，促进自主排尿功能的恢复。尽早拔出，防止泌尿系统的感染，如患者出现外阴或者阴囊水肿，可用硫酸镁湿敷缓解症状。

3.3 化疗患者的护理:本例研究中有10例接受正规化疗，脊柱肿瘤患者术后化疗的护理前后积极主动与患者及家属交流沟通，了解他们对化疗的认知度，制定可行性计划，指导患者和家属配合整个化疗过程，详细告知患者可能会出现的一些化疗副作用和并发症，以及处理方式，帮助患者增强战胜疾病的信心。

3.4 出院指导和健康宣教:脊柱肿瘤患者术后3～4周可出院，术后应鼓励患者尽早进行功能锻炼，观察其神经恢复情况，防止肌肉无力萎缩，促进血液循环，防止静脉血栓。术后1-2周指导患者加强股四头肌的收缩和脚趾、踝关节的运动。及早鼓励患者进行肌肉锻炼，辅以按摩、针灸等方法促进局部血液循环，防止失用性萎缩。术后4～6周协助患者完成直腿抬高运动，从15°～30°做起，循序渐进，1天2次，每次30～50分钟。术后6～8周协助患者扶拐杖下床行走，每天2小时，注意安全，防止滑到。指导患者定期门诊复查，如有病情变化随时复诊。

综上，经后路全脊椎切除术并稳定性椎体重建治疗胸腰椎肿瘤，肿瘤切除边界位于肿瘤外，符合无瘤技术原则，瘤椎切除完整，局部复发率低;同时环脊髓减压充分，有利于脊髓神经功能的恢复。术前术后的全面、正确护理评估，是保证患者顺利渡过围手术期，保证手术成功，术后顺利康复的关键。

通过对本组14例患者的护理经验的总结我们得出:围手术期良好的心理护理是手术成功的前提，必要的营养支持，术前术后优质、高效、正确的护理是手术成功的保障，积极的功能锻炼指导，完善的出院康复计划是提高患者生活质量的重要步骤。