喻安孝 李毅 刘勇 潭力遵义医学院附属医院医学司法鉴定中心;神经外科 贵州遵义 563003

腹部穿透伤通常病情重、变化快，诊治要求及时、准确、有效，因此临床常面临判断困难和常规辅助检查不能提供诊断依据的窘境。剖腹探查术可明确诊断、但创伤较大，且根据《人体重伤鉴定标准》中的规定“腹部损伤致腹腔积血的，必须进行手术治疗”构成重伤情形［1］。腹腔镜技术创伤小、确诊率高、可降低剖腹探查率［2］。本研究通过比较腹腔镜探查术和剖腹探查术在腹部穿透伤术后VAS评分、住院时间、并发症及法医鉴定结果，探讨腹腔镜探查术在腹部穿透伤治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择80例轻、中度腹部穿透伤患者，随机分为两组，A组行腹腔镜探查术，B组剖腹探查术，每组40例患者。观察两组患者术后VAS评分、住院时间、并发症及司法鉴定结果。纳入标准:①单纯闭合性腹部损伤，怀疑脏器损伤;②伤口较小的开放性腹部损伤;③伤后患者存在意识障碍，体征不明显但高度怀疑腹部脏器伤;④怀疑有腹内脏器损伤特别是空腔脏器损伤，但常规检查方法不能确诊者。排除标准:①重度休克生命体征不稳，或合并严重的心肺功能障碍;②无法耐受气腹;③腹壁缺损较大的开放性腹部损伤;④有开腹手术史，腹腔黏连较重;⑤复杂的胸腹联合伤;⑥腹胀明显、大量腹水、凝血机制异常。

1.2 治疗方法:A组患者全身麻醉后取仰卧位，关闭腹壁裂伤。制造人工气腹并在脐部建立观察孔，用腹腔镜进行全面探查，首先将患者置于头高足低位，检查上腹部，观察有无膈肌、肝、脾、胃、十二指肠损伤，然后取仰卧位，以显露盆腔。如发现有腹腔积血、肠内容物或脏器损伤，可选择适当的部位，建立1～2个操作孔后，插入腹腔镜器械以显露创伤情况，冲洗腹腔，确定脏器损伤的具体情况后，行探查以明确诊断，根据损伤部位采用相应的手术治疗，无法用腹腔镜进行探查和处理者则中转开腹手术。B组在全身麻醉下行剖腹探查术，术中情况行相应手术治疗。两组患者术后均常规静脉镇痛治疗。观察两组患者术后24h、48h VAS评分和住院时间，并随访司法鉴定结果。

2 结果

A组有20例患者转开腹治疗，13例患者在行腹腔镜探查术确认有脏器损伤后再腹腔镜下完成手术，7例患者未见脏器损伤后未行进一步治疗。B组36例行探查术后行手术治疗，6例患者未见脏器损伤后关腹。

A组患者术后各时点VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义。A组患者术后住院天数明显短于B组，差异有统计学意义，见表1。

司法鉴定结果:本研究中行腹腔镜探查术未进一步治疗的7例患者均鉴定为轻伤，而剖腹探查术未进一步治疗的6例患者中有4例鉴定为重伤。

表1 两组患者术后不同时相点VAS评分及住院天数比较

3 讨论

重度、复杂的腹外伤患者及腹部创伤后迅速出现失血性休克者需紧急行剖腹探查术，以争取时间抢救生命挽救生命。但对轻、中度腹部穿透伤患者，当患者出现腹部损伤后在进行补充血容量和进行抗休克治疗时发现患者病情无明显好转，此时需要怀疑是否有内脏出血等情况，需要及时进行剖腹探查。如果剖腹探查见明显腹部损伤，则应及时进行手术，尽量减少患者的出血和实质性脏器的损伤，以控制和挽救患者的生命。

剖腹探查术是普外科医师用来寻找病因或确定病变程度并进而采取相应手术的一种检查和(或)治疗方法。由于经济、社会的发展，腹部损伤随之增多，加上急腹症、急性消化道出血和腹部肿块等，剖腹探查术已成为基层医院一种常见的手术类型。

腹腔镜探查术:通过实验室检查和多种影像诊断技术检查难以确诊时，腹腔镜就显示其独特精确的诊断作用，可以弥补实验室检查和影像学检查的不足。腹腔镜探查术并发症少、痛苦轻，不仅能直接观察正常脏器和病变组织，能在直视下活检、取得病检的证据、外科医师进行准确的评估，而且可以辅助治疗。对病变确诊后者，立即可行手术治疗。大部分代替了既往的剖腹探查术，尽量避免了盲目开腹手术。在诊断方面，应用于腹部外伤、肝炎、结核、腹水、腹部肿块、腹腔转移癌、肝癌的诊断。对于肿瘤分期、腹内恶性肿瘤的腹腔镜术前分期准确，可免除不必要的开腹探查术。

随着腹腔镜探查技术的不断成熟，在司法鉴定中，越来越多地采用了腹腔镜探查术在腹部穿透伤治疗运用技术。腹腔镜手术就是老百姓常说的“打孔”手术。其实腹腔镜不光是用来手术的。腹腔镜在外科领域同时具备以下三个特点为:即可以用腹腔镜来诊断、治疗同时还有微创的特点。腹腔镜几乎无孔不入，95%以上的腹部及盆腔各脏器的手术几乎均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内，腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器，其表面发生的各种病变均可以清晰可见，并通过电脑保存所见的影像。

目前的一些研究表明，出现以下情况时需要对患者进行剖腹探查:①患者腹壁有明显创伤并见腹膜脱出;②腹部穿透伤;③患者出现腹膜炎的症状和体征，并经影像学检查证实;④患者腹部查体出现移动性浊音或膈下游离气体;⑤消化道出血或血尿等症状［3］。但剖腹探查术损伤较大，患者术后恢复较慢。

本研究观察到A组患者术后VAS评分、住院时间明显低于B组，行腹腔镜探查术后未进一步治疗的7例患者均鉴定为轻伤。而剖腹探查术后未进一步治疗的6例患者中有4例鉴定为重伤。表明腹腔镜技术可早期诊断和治疗腹部外伤，不仅可以清晰、准确地对腹腔内脏器进行探查，又可以对部分患者进行腹腔镜下治疗，使部分患者免予开腹。同时，腹腔镜技术可通过腹腔镜完成一些腹腔脏器的修补、切除、止血、肠吻合及造瘘等手术。对需中转开腹的病例，腹腔镜检查可以更准确地选择开腹手术切口，避免了盲目的大切口或延长切口［4］。腹腔镜诊治腹外伤的不足之处在于其只能观察腹内脏器的表面，使术者失去了用手直接触摸、探查的机会，对肠道及胰腺、十二指肠等腹膜后及间位器官损伤存在一定漏诊率［5］。虽然说腹腔镜检查创伤小，除晚期衰竭明显的患者外，绝大多数均能耐受。检查时能直视整个腹腔脏器、腹膜、网膜和肠系膜，尤其是能在直视下选择病灶明显的部位行活检是其最大的优点，还可在腹腔镜下进行适当的外科治疗。但有文献研究表明，也还存在一定的风险。较为严重的是肠穿孔及出血。

综上所述，腹腔镜探查术运用于轻、中度腹部穿透伤患者有创伤小、恢复快等优点。严格把握腹腔镜手术的适应证、禁忌证及中转开腹指征，将腹腔镜探查术运用于腹部穿透伤的诊治是安全、可行的。既可以明确诊断，同时对探查的大部分疾病可镜下治疗，有效降低阴性剖腹探查率，避免了因剖腹探查所致腹部大切口创伤及有关并发症，且对司法鉴定结果能产生一定影响。

1 朱广友.法医临床司法鉴定实务.北京:法律出版社，2009:1.

2 lannelli A，Fabiani P，Karimdjee BS，et a1.Therapeutic laparoseo-py for blunt abdominal trauma with bowel injuries.J Laparoendosc Adv Surg Teeh A，2003，13(3):189-191.

3 牛靖志，罗毅，殷金顶，等.腹部穿透伤剖腹探查指征探讨［J］.中国实用外科杂志，2002，22(3):169-170.

4 王家辉，曾新中，李晓毅，等.电视腹腔镜在胸腹部创伤中的应用［J］.中华创伤杂志，2006，22(4):300.

5 张学辉，毕研青，吕守田，等.腹腔镜在腹部外伤中的应用［J］.中国微创外科杂志，2008，10(8):956-957.