赵小娟

(莱阳市第二人民医院 265202)

随着现代医学的发展，剖腹产术在妇科分娩中占有很大比例，近年还有上升的趋势，他和其他腹部手术一样，手术过程中存在一定的危险性，术后有可能并发严重的并发症［1］。我院2002年10 月～2012 年9 月十年时间内，分娩总数39229 例，行剖宫产术3868 例，占9. 86%。剖宫产术后发生严重并发症再行腹部手术8 例，占0. 21%。8 例中并发子宫切口感染、子宫切口裂开的2例，术后晚期出血的3 例，术后下肢静脉血栓的3 例，所有病例均及时发现，及时诊断，均得到及时救治，预后均良好。下面将8 例病例的讨论报告总结如下，以供参考。

资料与方法

1. 一般资料:我院2003 年10 月～2012 年9 月十年时间内，分娩总数39229 例，行剖宫产术3868 例。剖宫产术后发生严重并发症再行腹部手术8 例，其中7 例是首次剖宫产术，1 例是二次剖宫产术。年龄为26 ～33 岁，平均年龄为28. 5 岁。

2. 剖宫产术后子宫切口感染、子宫切口裂开

(1)原因:①剖宫产术后感染的原因很复杂，孕妇在怀孕后期及临产后，生殖道本身原有的自然防御功能如阴道自净作用、宫颈黏液栓等均被破坏;而且还易引起一些合并症如孕期生理性贫血、低蛋白血症、妊高症、糖尿病、重度营养不良、产前紧张焦虑、临产后体力消耗、失水等使机体的抵抗力进一步降低。②产程中多次肛查、阴道检查及人工破膜等操作都易引起感染，特别是当产程延长、胎膜早破时，存在于羊膜腔中的病原菌，产妇体内的条件致病菌，均易伺机大量繁殖，而此时生殖道本身原有的自然防御功能被破坏，病原菌趁机从生殖道创面侵入，引起局部或全身炎性病变。③缝合技术方面因素，松紧度不适宜，造成子宫切口循环障碍。本组1 例病例为疤痕子宫术后引起的切口感染。疤痕组织增生、质脆，弹性差，在疤痕处钝性分离子宫肌层时若把握不好，向两侧撕裂时，增加切口出血，为止血缝合过紧、过密，缝合时对合差，易造成局部缺血、坏死，引起感染。④子宫切口位置选择过低，接近宫颈或达到宫颈，宫颈平滑肌少，愈合能力差，易引起缺血，坏死，子宫切口裂开。

(2)临床表现:体温升高，子宫收缩不佳，宫颈口松弛，脓性恶露流出，术后2 ～4 周阴道突然大流血，量约1000 ～3000ml左右。

3. 剖宫产术后晚期出血

(1)原因:①子宫切口愈合不良:剖宫产术后，血性恶露持续时间延长，术后2 ～4 周阴道突然大流血，量约1000 ～3000ml 左右。②子宫收缩不佳。③子宫内膜炎。④胎盘、蜕膜残留。

(2)临床表现:剖宫产术后1 ～2 周发生阴道反复流血，3 周以上发生者最多，可反复阴道出血，出血量一次量可达500 ～1000ml 或更多。伴有发热，腹痛，严重者可有失血性休克。

4. 剖宫产术后下肢静脉血栓

(1)原因:①妊娠晚期由于血液成分的改变，血浆纤维蛋白原、凝血因子增加，激活或异常，抗凝血酶水平降低，从而使血液呈高凝状态。②血流缓慢，血液中的有形成分滞留在血管壁，甚至血小板在血管内膜黏附，聚集成为血栓形成的核心，导致形成静脉血栓。③孕产妇发病原因，由于妊娠期母体生理性改变使血栓更易形成;妊娠期血容量增加，静脉扩张，子宫压迫下腔静脉，使下肢静脉压升高，静脉曲张，血液流速减慢，导致静脉血栓形成;产褥期产妇长期卧床，下肢活动减少，病人静脉血流缓慢，使血液中的有形成分停滞于血管壁，引发静脉血栓。④剖宫产手术操作使胎盘蜕膜等大量的组织凝血活酶释放，加快了血液凝固;而手术创伤又可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质大量减少，导致血液的高凝状态;而术中、术后大量止血药物的应用又能加快血液的高凝状态。⑤下肢静脉输入高浓度刺激性药液，造成静脉内膜损伤;下肢受凉，引起静脉栾缩，也潜在的增加了深静脉血栓形成的危险。

(2)剖宫产术后下肢静脉血栓的临床表现:一般发病在术后1 ～2 周，多发生在下肢及盆腔，下肢左侧多于右侧。小腿肌肉内侧出现静脉丛，顺行滋长繁衍扩展到髂股静脉系统，患侧与健侧下肢粗细相差很大，大腿相差5 ～6 cm，小腿相差3 ～4 cm，严重时大腿颜色变白，具有发热、下肢疼痛、水肿、等典型症状。

结 果

3868 例剖宫产手术中，有8 例并发术后严重并发症，占总手术例数的0. 21%。其中5 例经积极保守治疗无效行子宫切除术，3 例对症治疗后痊愈，所有病例均及时发现，诊断明确，均得到及时救治，预后均良好。

讨 论

1. 子宫切口感染、子宫切口裂开的预防

(1)严格掌握剖宫产指征，提高手术医师技术水平，子宫切口位置不能过低，长度适宜，约11 ～12cm 左右，子宫切口两侧角稍向上，切口呈弧型，以免损伤子宫动脉。子宫切口缝合松紧适宜，避免造成组织缺血坏死。严格无菌操作，全身抗感染，减少子宫切口感染的发生。

(2)胎膜早破，时间过长，若6 h 以上的应用有效的抗生素，以预防感染，严格掌握人工破膜和阴道检查的指征。产程延长、胎膜早破者，无论有无临床感染体征者的，条件允许的医院可行宫腔培养或做药敏试验指导术后治疗。对感染轻或炎症较局限的，可用甲硝唑冲洗宫腔或腹腔，感染严重的，病变侵及子宫肌全层，可考虑切除子宫，以免留下后患，并发腹膜炎者可视情况放置引流。

2. 剖宫产晚期产后出血的预防

(1)子宫切口愈合不良的预防:子宫下段剖宫产术子宫切口的选择宜在浆膜界线下1. 5cm 左右，切口避开了血管丛，减少了血管损伤。及时应用宫缩剂，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，若疑有胎盘、胎膜缺失，应及时检查清除，并给予足量抗菌素。加强缝合技术，子宫切缘的正确对合则是切口愈合的先决条件，缝合时尽量不透过蜕膜层。

(2)子宫复旧不良、产褥感染的预防:术前对孕妇情况作一个正确评估，在围手术期用抗生素，已有感染者，术中可用甲硝唑冲洗宫腔，术后选择高效足量的抗生素，加强产褥期护理，提倡母乳喂养，鼓励产妇及早活动，以促进子宫复旧，改善全身情况，贫血、低蛋白血症、营养不良等。

(3)胎盘残留的预防:防止胎盘残留发生的关键是剖宫时胎儿娩出后，不要急于进行人工剥离胎盘，而是要等待胎盘自然剥离，自然娩出，常规仔细检查胎盘胎膜的完整性，并仔细清理宫腔，以防止因胎盘胎膜残留在宫腔而诱发产后出血的发生。

3. 剖宫产术后下肢静脉血栓形成的预防:做好优生优育，孕期定期检查，避免妊高征、前置胎盘、难产并发症。合理调整饮食，控制体重增长过速，胎儿过大，都易引起下肢静脉血栓形成。术后鼓励患者早日下床活动，促进血液流动。术者应尽量缩短手术时间，手术时尽量避免下肢静脉输液，特别是左下肢，因为左髋总静脉位于左髋总动脉之上，因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧阻力所致，避免同一静脉过多穿刺。

随着临床医学的发展，剖腹产手术有逐渐上升的趋势，随之而来的术后子宫切口感染、子宫切口裂开、术后晚期出血等并发症也相应增多，在临床工作中，我们要提高自身的技术水平，严格掌握剖宫产手术指征，加强医务人员的责任心，严格无菌操作，才能减少剖宫产术后各种严重并发症，提高剖宫产手术的成功率。

1 陈旭. 216 例剖腹产术的临床分析［J］. 中外医疗，2012，31(31):15－ 16.